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医案集萃 | 食管原发恶性黑色素瘤的诊疗

10月29日

来源：上海瑞金医院胸外科

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患者男性，54岁。主诉：间歇性反酸20余年，加重伴胸骨后烧心感1年余。2024-03于当地医院查胃镜示距门齿36cm见直径2.0*1.5cm黑褐色菜花状黏膜隆起，表面粗糙，周围可见散在黑褐色斑状黏膜。齿状线下方见疝囊，贲门松弛。拟诊：食管黑色素瘤，食管裂孔疝。为进一步治疗至我院，PET-CT示：食管胸下段T10水平局部壁增厚，代谢轻度增高，恶性待排。

查体

右前胸黑色丘疹多年，突出皮面，边缘清楚，表面光滑，中央直径约5mm大小色素均匀黑斑，周围无卫星痣。

辅助检查

LDH：212U/L。
2024-04-01我院【胃镜】：食管管腔通畅，距门齿约29-31cm可见黑色粘膜隆起，表面渗血，大小约1.8*1.5cm，MPS探查，提示病灶累及粘膜肌层-粘膜下层，呈不均质低回声，其中一截面类圆形，病灶内径约12mm，厚度约8mm，固有肌层尚完整。腔外可见散在淋巴结，大小约6-8mm。对侧散在斑片状发黑粘膜，大小约0.5-0.6cm，黏膜光整，齿状线规则。
2024-04-02【ESD病理】：部位：食管中段，肿瘤大小：2.5* 2.0* 0.5mm，Breslow厚度：4.0mm，有溃疡，Clark分级：Ⅲ级，组织学：结节型恶性黑色素瘤，血管淋巴管侵犯：无，神经侵犯：无。

为行进一步外科治疗，转入我科。术前完善肿瘤科会诊，诊断食管黑色素瘤，PET未见远处转移，考虑黏膜型黑色素瘤免疫治疗效果不佳，如手术可切除首选手术切除，术后肿瘤科评估后续治疗。遂完善检查，排除禁忌，行机器人辅助三切口食管癌根治术。

食管黑色素瘤

定义：食管原发性恶性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the esophagus， PMME）是一种起源于食管黑色素细胞的原发性恶性肿瘤，占粘膜黑色素瘤的 3.8%，仅占食管恶性肿瘤的 0.1%-0.2%。
PMME由Bauer于1906年首次描述。这是一种高度侵袭性的肿瘤，与不良预后有关^[1]。
PMME发病率很低，从第一例病例报告到2021年期间PubMed一共报道了347例PMME病例。
约90% 的 PMME 病例累及食管的中远端三分之一，通常是孤立的病灶，但在大约 13% 的病例中表现为多发病变。大体标本上，基本表现为腔内息肉样病变，能够不同程度地阻塞食管腔，其症状与狭窄程度有关。
其鉴别诊断主要是食管黑病变（melanosis of the esophagus）。

专家点评

1. PMME预后极差，接近60%的患者在术后6个月内发生复发或转移，常见的复发转移部位是淋巴结，其次是肝脏及肺。且非常早期的肿瘤也可能发生淋巴结转移^[2]。

2. 多因素分析表明，预后较好的因素包括：女性、≥12枚淋巴结清扫、淋巴结无转移以及术后辅助治疗^[2]。

3. 也有研究探究了PMME的非手术治疗，结果显示LDH升高、有肿瘤相关症状、ECOG评分≥2分是预后高危因素，而免疫治疗可改善总生存^[3]。

4. 通过文献回顾，我们发现与皮肤黑色素瘤相比，黏膜黑色素瘤预后显著更差。PMME属于黏膜黑色素瘤的一种亚型，但极为罕见，缺乏治疗指南，预后更差，既往以替莫唑胺、紫杉醇/白蛋白紫杉醇和长春花碱等化疗药物治疗为主，有效率不足10%，总体疗效欠佳。PD-1单抗为代表的免疫检查点抑制剂显著改善了晚期皮肤黑色素瘤患者的预后。

但这一治疗方案对黏膜黑色素瘤患者获益有限，KEYNOTE151研究结果显示，帕博丽珠单抗对我国黏膜黑色素瘤患者的ORR仅为13.3%^[4]。POLARIS-01研究结果显示，特瑞普利单抗对黏膜黑色素瘤的有效率也远低于皮肤型黑色素瘤(0% vs 35.3%)^[5]。

总之，食管黑色素瘤发病率低，预后差，也缺乏公认的治疗指南。传统的化疗对其治疗效果欠佳，而在皮肤黑色素瘤治疗中卓有成效的免疫治疗并未在黏膜型黑色素瘤的治疗中取得同样令人欣喜的效果。对于可手术的患者，手术仍是首选，手术的注意事项是保证足够的淋巴结清扫，更先进的手术平台比如达芬奇机器人系统的应用或许可以降低围术期并发症，为术后辅助治疗提供更多的机会。

参考文献

1. Bauer E. Ein Fall von primarein Melanom des Oesophagus. Arb Pathol Anat Inst Tubingen. 1906, 5: 343-354.
2. Dai L, Wang ZM, Xue ZQ, et al.; Chinese Cooperative Primary Malignant Melanoma of the Esophagus Group (CCPMMEG). Results of surgical treatment for primary malignant melanoma of the esophagus: A multicenter retrospective study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2020 Mar 20:S0022-5223(20)30571-7.
3.谷俊杰,李彩莉,代杰,等.79例食管恶性黑色素瘤的免疫治疗疗效及预后影响因素.中国肿瘤生物治疗杂志.2023,30(07):612-615.
4. Si L, Zhang X, Shu Y, et al. A Phase Ib Study of Pembrolizumab as Second-Line Therapy for Chinese Patients With Advanced or Metastatic Melanoma (KEYNOTE-151). Transl Oncol. 2019 Jun;12(6):828-835.
5. Tang B, Chi Z, Chen Y, et al. Safety, Efficacy, and Biomarker Analysis of Toripalimab in Previously Treated Advanced Melanoma: Results of the POLARIS-01 Multicenter Phase II Trial. Clin Cancer Res. 2020 Aug 15;26(16):4250-4259.

责任编辑：肿瘤资讯-Kingsley
排版编辑：肿瘤资讯-Kingsley

10月30日

尚瑞国

鹤壁市人民医院 | 肿瘤内科

黑色素瘤比较少见，食管黑色素瘤就更少了，预后很差。

10月30日

夏月琴

盐城市第七人民医院（盐城市公共卫生临床中心、盐城市职业病防治院） | 肿瘤内科

KEYNOTE151研究结果显示，帕博丽珠单抗对我国黏膜黑色素瘤患者的ORR仅为13.3%[4]。POLARIS-01研究结果显示，特瑞普利单抗对黏膜黑色素瘤的有效率也远低于皮肤型黑色素瘤

10月30日

童瑞敏

扬中市人民医院 | 肿瘤内科

食管黑色素瘤发病率低，预后差，也缺乏公认的治疗指南。