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寻根溯源 | 多谱系淋巴母细胞性淋巴瘤作为混合表型急性白血病最初表现的病例探讨及治疗启示

10月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

混合表型急性白血病（MPAL）占所有急性白血病的比例不到5%，是一种罕见的急性白血病亚型。根据2016年版世界卫生组织（WHO）分类，MPAL 被归类为谱系不明的急性白血病（ALAL）。与急性髓系白血病（AML）和急性淋巴细胞白血病（ALL）相比，MPAL与总生存期（OS）和完全缓解（CR）率较低相关。近期，Case Reports in Hematology杂志报告了一例T/髓混合MPAL病例，其最初表现为双谱系淋巴母细胞性淋巴瘤，随后发展为白血病性MPAL，经ALL标准治疗方案（多柔比星、环磷酰胺、长春新碱和泼尼松龙）治疗疗效不佳，改用阿扎胞苷和维奈妥拉治疗后实现了6个月的血液学CR（HCR）。

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病例介绍：一例71岁男性患者的罕见急性白血病症状初现

这是一例71岁的男性患者，出现双侧颈部淋巴结肿大。计算机断层扫描（CT）显示，颈部、腋窝和纵隔淋巴结肿大达20mm（图1.a-c）。除了可溶性白细胞介素-2受体（sIL-2R）水平升高（1048μ/mL；参考值小于496μ/mL）外，包括全血细胞计数、全套代谢指标、乳酸脱氢酶（LDH）和C反应蛋白（CRP）在内的初步实验室检查结果均正常。

骨髓穿刺提取液的May-Giemsa染色并未检测到任何异常细胞，但在流式细胞术检测中，CD45/侧散射（SCC）门控程序发现了一个共同表达T细胞和髓细胞标志物、末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）、细胞质CD3、CD34和髓过氧化物酶（MPO）的小的未成熟细胞群（图2.a）。由于患者无症状，淋巴结肿大也未加重，因此对患者进行了随访，未对其进行治疗。
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图1. 计算机断层扫描显示多处淋巴结肿大。首次就诊时（a、b 和 c）和四个月后（d、e、f 和 g）的计算机断层扫描显示颈部淋巴结（a、d）、腋窝淋巴结（b、e）、纵隔淋巴结（c、f）和主动脉旁淋巴结（g）

图片10.png 图2. 骨髓细胞的流式细胞术分析

治疗经过：从ALL方案到创新疗法的治疗探索

首次就诊4个月后，患者因高烧（38.7℃）入院治疗。外周血计数显示贫血和血小板减少（白细胞计数为3.7×10⁹/L；血红蛋白水平为94 g/L；血小板计数为53×10⁹/L）。外周血形态学分析显示中心母细胞占比29.5%。

通过May-Giemsa染色法检查骨髓提取物，证实94.8%的细胞为原始细胞。用细胞化学染色法和流式细胞术两种方法分析了原始细胞的MPO表达情况；在细胞化学MPO染色法中，大原始细胞呈强阳性染色，小原始细胞呈弱阳性染色。在流式细胞术分析中，CD45/SCC门控程序显示了两种原始细胞群：MPO强阳性、细胞质CD3（cyCD3）弱阳性的原始细胞，以及MPO弱阳性、cyCD3强阳性的原始细胞（图2.b）。这两个细胞群的 CD7、TdT和CD13均呈阳性（图2.b）。

染色体核型检查显示核型正常（46 XY）。分子分析显示没有MLL或BCR-ABL重排。生化分析显示肾功能受损（肌酐 152μmol/L），LDH（524IU/L）、sIL-2R（4773μ/mL）和CRP（234 mg/L）升高。CT显示，自4个月前进行CT扫描以来，淋巴结的体积进一步增大，而且还发现了主动脉旁淋巴结病变（图1.d-g）。左侧颈部淋巴结活检显示，淋巴滤泡稀疏分布，滤泡间有非典型细胞浸润，染色质呈细小的胚样状。这些胚样状细胞的TdT、CD34、MPO、CD3和c-kit均呈阳性（图3.a-f）。
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图3. 颈淋巴结活检组织病理学检查显示T型/髓混合表型急性白血病细胞，表明髓外受累

根据检查结果，按照2016年修订的WHO分类，患者被诊断为T/髓混合MPAL-NOS。患者开始使用ALL基础方案进行诱导化疗，包括多柔比星、环磷酰胺、长春新碱和泼尼松龙。然而，这种疗法效果不佳，患者出现疾病进展。因此，患者接受了阿扎胞苷（75mg/m²，连续7天静脉注射）和维奈克拉（第1天口服100mg，第2天口服200mg，第3-21天口服200mg和氟康唑）治疗。第一个周期治疗结束后，患者骨髓中原始细胞比例降至5.2%，造血功能恢复正常。经过两个周期的阿扎胞苷和维奈克拉治疗后，患者获得了血液学CR，包括淋巴结肿大症状的消失。

后续患者在门诊继续接受该方案治疗，并维持了6个月的HCR。随后，患者病情复发，再次出现原始细胞增加和淋巴结肿大。在开始阿扎胞苷和维奈妥拉治疗后的第8个月，患者因病去世。

寻根溯源：深入挖掘MPAL治疗的循证学依据

既往研究表明，阿扎胞苷和维奈克拉治疗对传统联合化疗临床反应不佳的p53或FLT3突变AML患者更为有效。而最近的一项研究表明，维奈克拉对ALL也可能有效。此外，部分病例报告描述了维奈克拉与阿扎胞苷和地西他滨等低甲基化药物联合治疗对常规化疗无效的MPAL的疗效。然而，仅有一例T/髓混合 MPAL的报道显示维奈克拉联合地西他滨亦能产生有效性。对于本病例患者，基于ALL的治疗方案效果不佳，但经阿扎胞苷和维奈克拉治疗获得了HCR。且通过持续的门诊治疗，患者的缓解状态维持了约6个月，生活质量也得到了改善。目前，关于MPAL的最佳治疗方案尚无共识，但阿扎胞苷和维奈克拉治疗可能是一种潜在的治疗选择。

小结

大多数急性白血病病例可以被分类为AML或ALL，只有少数病例是MPAL，这是一组具有AML和ALL特征的罕见异质性急性白血病。ALL和淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）都来源于未成熟的淋巴细胞，被认为是临床表现不同的同一种疾病。LBL的主要病变位于髓外部位，如淋巴结、胸腺、肝脏或脾脏，无外周血/骨髓受累或受累程度极低（<25%）；LBL常有少量骨髓浸润。本病例报告表明，多谱系淋巴母细胞淋巴瘤和MPAL应被视为临床表现不同的同一种疾病，类似于LBL和ALL之间的关系。

考一考你：

以下哪项描述与文章中报道的T/髓混合MPAL病例的治疗过程及结果最为吻合？

A. 患者首次接受ALL标准治疗方案后，病情完全缓解，并持续保持缓解状态直至治疗结束。

B. 患者经ALL标准治疗方案治疗后效果不佳，改用阿扎胞苷和维奈妥拉治疗后实现了6个月的血液学完全缓解，但随后病情复发并去世。

C. 患者直接接受了阿扎胞苷和维奈妥拉治疗，并获得了长期的完全缓解。

D. 患者对阿扎胞苷和维奈妥拉治疗无反应，病情持续恶化直至去世。

上一期《寻根溯源 | 含阿扎胞苷及米托蒽醌脂质体化疗方案治疗血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤》的答案为A、B、C

参考文献

Ikeda M, Nakahara W, Asako M, et al. Multilineage Lymphoblastic Lymphoma as an Initial Presentation of Mixed Phenotype Acute Leukemia[J]. Case Reports in Hematology, 2023, 2023(1): 3628712.

责任编辑：Mathilda
排版编辑：Mathilda

11月07日

雷红艳

平遥兴康医院 | 肿瘤科

感谢分享受益匪浅

11月01日

卢俞廷

平遥兴康医院 | 肿瘤内科

值得学习，很好很好。

10月27日

高阳阳

河北医科大学第四医院（河北省肿瘤医院） | 放疗科

既往研究表明，阿扎胞苷和维奈克拉治疗对传统联合化疗临床反应不佳的p53或FLT3突变AML患者更为有效。