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医案集萃 | 胃术后食管癌患者手术消化道重建方式的选择策略

10月23日

来源：上海瑞金医院胸外科

患者，老年男性，73岁，因“进食哽噎感2月，确认食管癌20余天”入院。既往有胃大部切除病史（B-I式）。胃镜提示食管距门齿34-36cm处可见直径约2cm粘膜明显发红，表面粗糙不平，伴局部6mm凹陷，病变环1/3管腔，病理提示鳞癌。患者收治入院排除禁忌后于2024-9-23行食管癌根治手术，因腹腔粘连严重，消化道重建方式为：食管空肠吻合，残胃旷置，空肠空肠Roux-Y吻合。

讨论

一、食管癌手术消化道重建方式的类型
食管癌作为世界上第八大最常见的癌症，在亚洲和非洲的发病率更高。消化道重建是食管癌手术治疗的关键步骤之一，对患者的预后和生活质量有重要影响。主要包括：
1)胃代食管/胃上拉（GPU）
2)空肠代食管/空肠间置（JI）
3)结肠代食管/结肠间置（CI）
二、胃术后食管癌患者手术消化道重建方式的疗效探索
既往已有很多研究，对胃术后食管癌患者手术重建方式进行了探讨，结果表明GPU组在手术时间少、出血量少、生活质量提高方面具有显著优势。

但是事实上，临床很多情况下，患者因为存在既往的胃部手术史，腹腔粘连比较严重，往往难以顺利地游离残胃，并上提与食管吻合。并且残胃代食管，仅适用于位置比较低的食管癌患者，应用范围比较局限。因此，更多的学者提出，对于胃术后再进行食管癌手术的患者空肠代食管或者结肠代食管也许是更加合适的选择。

三、空肠代食管与结肠代食管的优劣势比较

根据以往的研究，两种方式的移植物坏死和吻合口瘘发生率相当。然而，接受结肠代的患者死亡率似乎高于那些接受空肠代重建的患者（见下表）。但是目前并没有足够的随机对照研究，来比较两种方式的预后差异。此外，手术过程复杂、手术时间久、术中出血量增加、细菌菌群丰富，可能是结肠代食管死亡率升高的原因，且结肠代食管术后患者生存质量相对较差。

四、空肠代食管与结肠代食管选择策略（因中心差异和手术习惯差异而不同）
1）基于患者生活治疗的改善及手术复杂程度的差异，带蒂空肠代食管可能是一种优先的重建方式。
2）为了保证移植物的血流灌注，可以采用血管增压的方法进行空肠重建。
3）对于空肠代难以实现的患者，结肠代食管也是一种选择。
A：全食管切除术，推荐左结肠移植
B：其他病例，推荐右结肠移植

五、空肠代食管手术方式的演变和发展
1）常规手术方式
A、对于下段食管切除术，建议采用Roux-en-Y重建。通常，切开第二空肠血管就足以拉长移植物；
B、对于次全食管切除术，可选择胸内吻合。在这种情况下，通常需要离断第二和第三空肠血管；
C、对于全食管切除术，则需要制作更长的移植物，并切除第二和第三空肠血管，偶尔也需要切除第四空肠血管。值得注意的是，在这种类型的重建中，经常使用空肠分支与胸内血管或颈血管（增压）之间的微血管吻合。

2）保留残胃的双通道空肠代食管手术
A、食管和空肠吻合；
B、残胃和空肠吻合；
C、空肠和空肠Roux-en-Y吻合；
D、显微吻合胸内动脉/静脉和空肠动脉/静脉

参考文献

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