近年来，以腔镜技术为代表的微创外科迅速发展，随着微创理念的日益普及和技术的持续创新，腔镜技术在乳腺外科领域的应用不断深化。本文对腔镜技术在乳腺外科应用中的进展作一综述，总结了乳腺腔镜技术的发展与变革，阐述了其在乳腺癌保乳术、保留乳头乳晕的皮下腺体切除术、乳房重建术、腋窝淋巴结处理、乳腺良性肿瘤及相关疾病中的应用情况。
李佳宣, 刘淼. 腔镜技术在乳腺外科中的应用进展[J]. 中华普通外科杂志, 2024, 39(9): 733-736. DOI: 10.3760/cma.j.cn113855-20240422-00291.
乳房是女性的第二性征器官，在治疗疾病的同时，追求形体美观、切口微创等也是乳腺外科医师关注的重点。传统手术方式存在术后双乳不对称和瘢痕明显等问题，而腔镜技术在保障手术安全性的同时，可以通过隐蔽的小切口进行手术操作，达到良好的美观效果。本文对腔镜技术在乳腺外科中的应用进展作一综述。
乳腺腔镜技术的发展历程
腔镜技术在胃肠、肝胆、泌尿、胸外科等领域的安全性及有效性已经得到验证，相比传统手术方式具备显著优势，在临床中已广泛应用[1]。乳腺作为体表实体器官，在腔镜技术的应用方面起步较晚，与其他具有自然腔隙的腔镜手术不同，乳腺及腋窝本身没有腔隙，需要人为建立手术操作空间。1992年Kompatscher教授[2]通过腔镜技术取出乳房整形术后挛缩的假体，是腔镜技术在乳腺外科领域的首次应用。1995年Friedlander等[3]通过腔镜技术切除乳腺腺体和腋窝淋巴结，并利用腹直肌进行乳房重建；1998年Kitamura等提[4]提出应用腔镜技术切除乳腺良性肿瘤，采用腋中线三孔入路，利用扩张气囊钝性分离联合CO2灌注的方法建立腔隙完成手术；2001年Tamaki等首[5]首次提出通过乳晕入路切除乳房内象限肿块，解决了腋窝入路操作路径远、手术难度大的问题。随着腔镜乳房手术（endoscopy-assisted breast surgery，EABS）的不断发展，目前临床已开展乳腺癌保乳术、保留乳头乳晕的乳房切除术、乳房重建术、腋窝淋巴结活检术等多种手术方式，为乳腺外科治疗提供了更多选择。
乳腺腔镜技术在乳腺癌治疗中的应用
随着乳腺癌综合治疗的快速发展，患者生存期显著延长，对术后生活质量的要求也随之提高。腔镜技术能够在保证肿瘤安全性的前提下，通过隐蔽的小切口进行手术操作，达到更好的美观效果，但其长期肿瘤安全性和手术入路选择[6]仍需进一步证实。多项回顾性研究表明利用腔镜技术完成乳房皮下腺体切除、前哨淋巴结活检术及腋窝淋巴结清扫术是安全可靠的。Wan等[7]2022年发表在JAMA Surgery的研究共纳入2 412例早期乳腺癌患者，显示早期乳腺癌接受EABS治疗的患者与接受传统手术治疗的患者在10年局部无复发生存率与无远处转移生存率方面均差异无统计学意义。Lai等[8]采用倾向评分匹配法对343例接受EABS治疗和343例接受传统治疗的患者进行病例对照研究，结果显示局部复发、远处转移和总生存期差异均无统计学意义，提示EABS是一种安全的手术，其边缘受累率低，局部复发、远处转移和死亡率均未增加。Luo等[9]对996例患者进行的随机对照研究发现腔镜辅助腋窝淋巴结清扫患者的术中出血量及腋窝疼痛、麻木、感觉异常等不适症状的发生率均少于传统腋窝淋巴结清扫术，但是目前仍缺乏设计严谨的随机对照临床研究以及长期随访数据以评估EABS的局部复发和远处转移风险及疾病生存预后。中华医学会外科学分会计划于2023年初以非随机形式启动入组“早期乳腺癌腔镜辅助对比开放手术实施保留乳头乳晕皮下腺体切除术+同期假体重建多中心前瞻性队列研究”（Chinese society of breast surgery，CSBrS-018），通过此前瞻性、多中心研究探讨基于Breast-Q评分的术后美容效果，探究肿瘤安全性、手术技术安全性、生活质量等，有望为腔镜技术的临床应用提供高级别循证医学证据。
腔镜下保乳手术（endoscopic breast conserving surgery，E-BCS）
E-BCS利用远离病灶的隐蔽小切口进行手术，在完整切除病灶的同时，能够尽可能保留乳房组织，达到表面无瘢痕的美容效果。通过术前在病变环周注射美蓝，可以较为精准地切除病变，采用腔镜下缝合技术，利用缺损周围的腺体瓣进行转移，可实现缺损腺体的修复。腔镜下保乳手术的适应证主要包括早期乳腺癌且没有多个淋巴结转移、没有皮肤或胸壁侵犯。王子函等［10］采用 “充气法”建立腔隙进行腔镜保乳手术，发现“充气法”腔镜手术较传统保乳术能获得更充分的手术空间和更满意的显露效果，但腔镜手术组手术时间较传统手术组时间明显延长，分别为（184±76.2）min及（127.8±68.4）min。华西医院Lu等［11］建立了非溶脂法单孔腔镜保乳联合前哨淋巴结活检术，前瞻性入组348例乳腺癌且行保乳术患者，通过环乳晕切口建立皮下隧道与牵引装置获得手术空间，研究发现接受腔镜手术患者平均手术时间略长于传统手术患者（100.8 min比86.9 min），但其术后对乳房外形的满意程度及社会幸福感均优于传统手术组，且两种术式的短期并发症差异无统计学意义。Mok和Lai［12］综述了最近的多项研究报道在E-BCS术后12~25个月的随访过程中未发现远处转移，但亦有研究报道在58.6个月的随访过程中发现远处转移率为11.6%，可能与患者多为T2分期（63.7%）有关。
腔镜下保留乳头乳晕的皮下腺体切除术（endoscopic nipple sparing mastectomy，E-NSM）
保留乳头乳晕复合体（nipple-areolar complex，NAC）的乳房切除术通常是指在保留 NAC 皮肤与乳房的基础上，切除全部乳腺组织的一种术式，近年来逐渐成为乳腺外科的关注热点。E-NSM不仅可以隐藏手术瘢痕，还可以减少乳房表面切口或环乳晕切口对NAC血供的影响，从而降低后者缺血坏死的风险。E-NSM常采用3孔法或单孔法进行操作，既往研究表明3孔法与传统手术相比，术后并发症与疗效差异均无统计学意义［13］。Lai等［14］的前瞻性研究发现，E-NMS的伤口愈合更好，其中位伤口长度明显小于开放手术，但E-NMS的中位手术时间较传统手术长，两组术式的肿瘤学效果未见显著差异。Du等［15］进行的前瞻性、非随机对照研究中对比E-NSM和传统手术，发现两组患者出血量、术后引流量、术后并发症、DFS及OS均无显著差异。Sae-lim 等［16］纳入728例乳腺癌患者，中位随访52个月的研究中发现微创手术的总体并发症发生率与开放手术相当，且未观察到局部复发、远处转移和死亡率方面的差异。在大部分EABS研究中，术后3~6个月随访发现患者均对手术效果满意，尤其是对瘢痕位置及皮肤切口长度满意，但仍缺乏术后长期随访结果［12] 。
腔镜下乳房重建术
腔镜下的乳房重建术近年来逐渐增多，主要包括腔镜下假体乳房重建、腔镜下背阔肌瓣乳房重建、腔镜下大网膜填充乳房重建等术式。乳房重建术根据假体放置的解剖位置可分为胸肌后（全胸肌后及部分胸肌后）乳房重建和胸肌前乳房重建，Abbate等［17］纳入13项研究3 014例患者的Meta分析中指出，胸肌前假体重建患者的皮瓣坏死率及包膜挛缩发生率分别为3.3%及4.2%，胸肌后组分别为5.9%及7.6%，胸肌前假体重建具有术后并发症少的优点。腔镜下假体乳房重建切口隐蔽，假体表面有完整的乳房皮肤，有利于减少假体对切口造成的张力，减少切口裂开及假体外露的可能性。Lai等［13］回顾性分析了41例接受单切口腔镜下乳房重建的患者，发现腔镜下假体重建的总体并发症发生率为6%，无乳头完全坏死或假体脱落事件的发生，94.4%的患者对术后瘢痕位置及长度表示满意，美容效果好，术后平均随访21.6个月，未见局部复发及远处转移。Wang等［18］在针对64例患者中位随访时间51.5个月的回顾性研究中，发现腔镜手术因感染或假体外露导致假体取出的发生率低于传统手术（2.6%比23.1%， P=0.015），且该组患者术后6个月进行Brest-Q量表的乳房满意度、心理社会幸福感和生理健康（胸部）幸福感均高于传统手术组，两组患者的DFS和OS无显著差异。Zaha等［19］对200例接受大网膜乳房重建术的患者进行回顾性研究，发现应用腹腔镜技术获取游离大网膜的成功率高达99.5%，并发症发生率为12%，切缘阳性率为6.5%，中位随访时间90个月，1%的患者出现局部复发，肿瘤安全性良好。华西医院通过原创的“逆序法”进行乳腺癌皮下根治性腺体切除联合即刻假体/背阔肌自体/背阔肌或假体重建，更有利于每个层次的解剖分离，明显缩短了手术时间［20］。未来仍需在更大的中国患者队列中进行更多的随机临床试验和长期随访，对腔镜下乳房重建进一步深入研究。
腔镜下前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫
Wang等［21］通过对60例接受单孔腔镜下前哨淋巴结活检与接受传统前哨淋巴结活检的患者进行对比，发现单孔腔镜技术与传统技术相比检出率相当，上肢功能及疼痛评分无显著差异，且具有仅需一个手术切口的美学优势。Bhandari等［22］的研究中接受腔镜下前哨淋巴结活检的患者比传统活检的患者术后上肢疼痛更少。腔镜下腋窝淋巴结清扫需要通过充气联合脂肪溶解吸脂、皮瓣外部牵拉联合气囊扩张钝性分离及充气联合气囊扩张钝性分离等方式建立腋窝操作空间，但有学者提出溶脂吸脂过程中可能导致淋巴管折断或淋巴结破裂，存在细小淋巴结漏检及肿瘤细胞种植转移风险。一项共纳入25项研究3 028例患者的Meta分析中指出［23］，腔镜腋窝淋巴结清扫与传统技术相比手术时间长，术中出血及术后并发症少，在腋窝淋巴结清扫数目和肿瘤局部复发率上两者无统计学差异。Xiong等［24］对纳入12个研究共计2 157例患者进行Meta分析发现，腔镜腋窝淋巴结清扫与传统手术相比，淋巴结清扫数目、肿瘤复发率、肿瘤大小方面均无统计学差异，虽手术时间长于传统手术组，但其术中出血发生率、引流管留置时间及术后并发症均小于传统手术组（P<0.05）。Luo等［9］对996例患者进行的随机对照研究中，发现腔镜腋窝淋巴结清扫患者和传统手术患者的17年无病生存率分别为36.7%和33.6%，总生存率分别为53.2%和46.0%，证实了腔镜腋窝淋巴结清扫术的安全性。
乳腺腔镜技术在乳腺良性疾病中的应用
乳腺良性肿瘤
良性肿瘤占乳房肿瘤的大多数，包括纤维腺瘤、导管内乳头状瘤等，治疗方法主要是手术切除。传统手术易在乳房表面遗留手术瘢痕，而腔镜技术可以选取远离病灶的隐蔽微小切口，在保证手术质量的同时达到微创、美容的效果。腔镜手术并发症多与皮瓣或伤口有关，术中过度牵拉或电灼伤及乳晕区切口的选择可能造成皮瓣坏死、乳头缺血及感觉丧失［25］。
男性乳腺发育症
男性乳腺发育被定义为男性乳腺导管及间质组织增大，是临床上常见的男性乳腺疾病，占男性乳房疾病的60%~80%［26］。男性乳腺发育可导致患者产生自卑、焦虑等不良心理，严重影响患者生活质量。传统手术虽可切除腺体，但术后瘢痕明显，影响患者生活质量。腔镜用于男性乳腺发育症的治疗已比较成熟，具有创伤小、术后恢复快等优势。通常可采用3孔充气法或单孔充气法完成腔镜下腺体切除术，术后瘢痕相对隐蔽，并发症少，美容效果满意。
腋窝副乳腺
副乳又称异位乳房、多乳房和副乳腺组织［27］，发病率约为1%~5%［28］，腋窝及其周边是副乳最常发生的部位［29］。传统的直接切除术手术切口大，术后瘢痕明显，且常伴上肢活动受限。腔镜手术切除联合脂肪抽吸术的应用手术安全性高且可以达到良好的美容效果，但手术时间相对较长。
总结
腔镜技术开拓了乳腺疾病治疗的新领域，通过微小且隐蔽的切口实现准确、精细的手术操作，在保障肿瘤安全性的同时更加美观。在乳腺癌的治疗中，腔镜技术应用于保乳术、皮下腺体切除术、乳房重建术、前哨淋巴结活检术及腋窝淋巴结清扫术等，可行性及安全性与传统手术相当，具有术后美容效果好、切除准确性高、术后并发症少等优势。但仍存在需要更复杂的手术器械、手术时间长和手术花费多等劣势。腔镜技术在乳腺良性肿瘤、男性乳腺发育症及腋窝副乳腺切除中也具备一定优势。目前腔镜技术未能在乳腺外科领域全面普及，可能与学习曲线长，缺乏腔镜手术器械等原因有关。但微创乳腺手术技术正在不断革新并逐渐标准化，相信在不久的将来乳腺微创理念和腔镜技术在乳腺疾病外科治疗领域会有更广阔的发展前景。
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