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医案集萃 | 晚期胃癌合并罕见基因突变，曲妥珠单抗联合化疗显奇效

10月16日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

晚期胃癌的治疗近年来取得了显著进步，特别是靶向HER2的药物和针对MSI-H的免疫检查点抑制剂的应用。然而，HER2阳性合并MSI-H的胃癌非常罕见，缺乏针对此类患者的最佳治疗策略。本病例报告介绍了一例HER2阳性合并MSI-H的晚期胃癌患者，经曲妥珠单抗联合化疗后获得病理完全缓解的案例。

病例介绍

患者，男性，75岁，因持续的厌食和体重下降前来就诊。消化道内镜检查结果显示胃窦部存在一处溃疡性病变，病灶范围从胃底部延伸至胃体（图1a）。病变部位活检病理结果确诊为腺癌。CT结果显示，原发肿瘤与肿大的肝门淋巴结发生融合，并且侵袭肝脏S4段，影像学表现为低衰减区（图2a、b）。此外，CT扫描还在胃小弯侧发现了一处肿大淋巴结。根据国际抗癌联盟第8版标准，该患者确诊为IVA期晚期胃癌（T4b(HEP)N1M0）。免疫组化结果HER2 3+、MLH1蛋白缺失（图3）。MSI检测试剂盒（FALCO）检测结果也证实患者为MSI-H。考虑到患者存在广泛的肝脏浸润，治疗方案为先化疗，待肿瘤缩小后再考虑手术治疗。

图1. a.化疗前进行的食管胃十二指肠镜检查显示，胃窦部位存在一处溃疡性病变。b.经过三个周期的SOX + Tmab治疗后，原发病灶的大小显著缩小，形成了一个白色的、苔藓样的瘢痕。

图2.增强CT。a、b化疗前（黄色箭头：原发肿瘤、肝门淋巴结和肝 S4段受累）。c、d三个周期的SOX + Tmab治疗后。

患者接受了三个周期的S-1、奥沙利铂和曲妥珠单抗（SOX+Tmab）联合化疗方案。化疗效果显著，原发肿瘤、淋巴结转移灶以及肝脏的肿瘤浸润都明显缩小（图1b、2c、d）。在初诊和化疗期间，患者的血清肿瘤标志物水平始终维持在正常范围内。

图3. a .HE染色的切片显示肿瘤呈现中分化至低分化腺癌的特征。b. HER2染色强度评分为3+，表明过度表达。c. MLH1免疫染色阴性，表明存在错配修复缺陷。

化疗结束后，患者接受了胃切除术和肝切除术作为转化手术（图4）。手术成功实现了R0切除，术后病理检查结果显示患者达到病理完全缓解（图5）。虽然术后患者的肿瘤标志物出现了一过性升高，但随后便呈现下降趋势。

图4. a.切除的胃显示肿瘤部位溃疡留下的疤痕（箭头）。b.切除的浆膜表面的肝肿块（30 × 20 × 10 毫米）（白色箭头）。

图5. a.术前活检：HE染色的切片显示与中分化至低分化腺癌一致的特征。b.术后分析：对切除的胃组织进行检查，未发现存活肿瘤细胞的证据。

为了巩固疗效，在术后继续为患者进行了SOX+Tmab方案化疗。然而，患者出现了持续时间较长的中性粒细胞减少和菌血症，这很可能是由化疗引起的黏膜炎所导致的。在与患者充分沟通并权衡了潜在的获益和风险后，医生最终决定停止术后化疗。停止化疗后，患者恢复良好，术后7个月无复发。

本病例报告首次展示了曲妥珠单抗联合化疗后进行转化手术治疗HER2阳性合并MSI-H晚期胃癌的有效性。该病例的成功治疗可能归因于曲妥珠单抗对HER2阳性肿瘤的靶向作用，以及化疗药物对MSI-H肿瘤的潜在疗效。

尽管MSI-H肿瘤通常对氟嘧啶类药物敏感性较低，但本例患者HER2 3+的强表达可能增强了曲妥珠单抗的疗效，从而克服了MSI-H相关的化疗耐药性。

本病例提示，对于HER2阳性合并MSI-H的晚期胃癌患者，曲妥珠单抗联合化疗后进行转化手术可能是一种有效的治疗策略。然而，仍需进一步研究以确定最佳治疗方案，并评估免疫检查点抑制剂在该类患者中的作用。

参考文献

Tamura, T., et al. Management of HER2-positive and microsatellite instability-high advanced gastric cancer: a case report. Int Canc Conf J 13, 342–347 (2024).

责任编辑：肿瘤资讯-Kingsley
排版编辑：肿瘤资讯-Kingsley

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