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医案集萃 | 胃部溃疡竟是癌？结直肠癌转移的新途径

10月15日

编译：肿瘤咨询

来源：肿瘤资讯

结直肠癌肝转移较为常见，但直接侵犯胃部的情况极为罕见。本文报道一例经转化治疗、反复肝切除及多种化疗方案治疗8年余的结直肠癌患者，最终出现肝转移灶直接侵犯胃部，并接受胃楔形切除术治疗的病例。

病例介绍

患者，男性，56岁，于2015年5月因便血就诊，血清癌胚抗原（CEA）轻度升高（6.12ng/mL）。结肠镜检查发现直肠内有一大小约40×30mm的肿块，边界清晰，中央有溃疡，距肛缘约15cm。活检病理显示为高分化腺癌，未检测到KRAS和表皮生长因子受体基因突变。由于患者肝脏双叶存在超过10个转移灶，诊断为不可切除结直肠癌，选择贝伐单抗-FOLFIRI（伊立替康+左亚叶酸+5氟尿嘧啶）方案进行姑息性化疗。化疗13个周期后，患者病情明显好转，肝脏转移灶几乎完全消失，仅余肝Ⅵ段1cm小结节。评估后决定改为转化治疗，于2015年11月对肝Ⅵ段病灶行RFA治疗，并于完成15个周期化疗后（2016年1月）行腹腔镜低前切除术。术后病理检查仍为高分化腺癌，13枚区域淋巴结未见转移，pTNM分期为ypT3N0M1a，微卫星稳定。患者拒绝辅助化疗。
术后，患者每3个月接受一次腹部和胸部CT扫描以及血清CEA水平评估。
2016年9月，影像学检查显示肝脏右叶多发转移（图1A），CEA升高至9.53ng/mL。患者接受了右半肝切除术，术后接受了12个周期的贝伐单抗-FOLFOX4方案化疗。
2017年8月，腹部CT扫描发现患者肝脏II段出现新的转移灶（图1B），于是进行了部分肝切除术，并接受了9个周期的卡培他滨单药化疗。
2018年7月，CT扫描显示双侧肺下叶和残余肝脏III段出现转移（图1C，D）。患者接受了双肺VATS楔形切除术治疗肺部病灶，并对肝脏病灶进行了SBRT治疗。随后，患者接受了12个周期的西妥昔单抗-伊立替康方案化疗。
2020年4月，患者左肝包膜下区再次发现新的转移灶（图1E），并于5月接受了腹腔镜肝楔形切除术。然而，组织学检查发现癌组织侵及切缘，进一步化疗或放疗方案不可行。

图1. PET-CT或腹部CT图像。(A)PET-CT显示肝右叶多发转移灶。(B)CT显示残留肝脏中的转移结节。(C)CT显示双侧肺下叶转移结节。(D)CT显示残留肝脏（前包膜下区域）转移结节。(E)CT显示左肝（包膜下区域）肝转移。

2021年1月，患者第5次出现转移性复发，PET-CT检查发现残留肝脏内出现新的局灶性高代谢病变(图2A)。由于先前多次手术且病灶位置不利于切除，因此选择了同步放化疗方案。放疗总剂量为6500 cGy，分26次进行。同时进行了两轮FL（5-氟尿嘧啶和亚叶酸钙）方案化疗。

图2. PET-CT图像。(A)残留肝脏中的局灶性高代谢病变。(B)肝脏中的三个高代谢病变（轴位图）。(C)靠近胃的转移性结节（冠状位图）。

同步放化疗后，CT扫描显示患者胃部出现深溃疡(图3A)。胃镜检查发现约25×20mm大小的圆形深部溃疡病变(图3B)。虽然高度怀疑恶性病变，但活检仅显示溃疡碎片。3个月后的随访胃镜检查显示溃疡有所改善，组织学检查也与溃疡疤痕相符，因此排除了恶性病变(图3C)。

图3. CT和胃镜结果。(A) CT（冠状位）显示胃部深溃疡。(B) 胃镜显示深溃疡病变。(C)随访胃镜图像。

这次复发后，不同影像学检查（CT、MRI、PET-CT）对肝脏的评估结果出现差异（表1）。2021年7月，所有检查均未发现复发。2022年4月，PET-CT显示肝脏出现新的局灶性高代谢病变，而CT显示同一病变内存在边缘增强结节，放射科医生认为可能是炎症改变。2022年10月，PET-CT显示病灶扩大，并出现新的病灶，但MRI和CT检查未见明显变化。2023年1月，PET-CT显示高代谢病灶更加明显，并出现新的病灶，而MRI和CT检查仍未见明显变化。直到2023年4月，MRI显示增强病灶扩大，PET-CT显示病灶代谢进一步增加，最终证实为转移性复发，而非炎症改变。

表1.不同影像学肝脏评估结果。

2023年4月，影像学检查发现肝脏出现三个代谢亢进病灶，其中一个靠近胃部(图2B、2C)。同时，血清CEA水平升高至16.90 ng/mL。患者于5月开始接受贝伐单抗-曲氟尿苷替匹嘧啶六线化疗方案。
然而，8月的随访胃镜检查显示先前观察到的胃溃疡恶化，活检证实为高分化腺癌。多学科会诊（MDT）讨论后认为，肝脏病灶为结肠癌转移，且直接侵犯胃部，导致胃部出现病灶。为保留胃功能，MDT建议行肝脏和胃部病灶楔形切除术，术后对剩余病灶进行放疗。
10月，患者接受了胃楔形切除术和肝III、IV段切除术。术后病理检查证实为结直肠腺癌肝转移，且III段病灶直接侵犯胃部，形成溃疡(图4)。患者术后两周出院，目前已随访8年，生活质量良好。

图4.胃和肝楔形切除术的病理学结果。(A)胃黏膜可见深而圆的溃疡。(B)肝组织可见边界不清的实性肿块。(C)肝脏肿块直接侵犯邻近的胃壁，形成明显的溃疡。(D) C图中矩形虚线区域的显微镜检查显示腺癌横跨肝实质（黑色箭头）和胃壁（白色箭头）。星号(*)表示腺癌引起的胃溃疡。（HE染色，X6）

该病例报道了一例结直肠癌肝转移直接侵犯胃部的罕见病例，患者经积极的转化治疗、反复肝切除及多种化疗方案治疗，生存期超过8年，生活质量良好。

此病例提示：结直肠癌肝转移罕见地可直接侵犯胃部；转化治疗为初始不可切除的结直肠癌肝转移患者带来长期生存的希望；反复肝切除术可提高复发性结直肠癌肝转移患者的生存率；影像学检查结果的判读需结合患者既往治疗史，尤其需要注意放疗后的改变；对于胃部转移性病变，需警惕原发肿瘤直接侵犯的可能性。

参考文献

Nam JY,et. al. Direct gastric invasion from the liver metastasis of colorectal origin: A case report. Medicine (Baltimore). 2024 Apr 12;103(15):e37732.

责任编辑：肿瘤资讯-Kingsley
排版编辑：肿瘤资讯-Kingsley

10月21日

马利平

漯河市第六人民医院 | 肿瘤科

这个情况确实非常罕见

10月19日

赵学红

临汾市中心医院 | 肿瘤科

学习知识提升技能学习学习

10月17日

梁启廉

广东医科大学附属医院 | 肿瘤科

罕见转移需要重视。