引言：在晚期肾癌治疗领域中，外科手术和放化疗效果有限，靶向治疗和免疫疗法已显著提升了患者的生存期。随着创新药物的不断发展，靶向联合免疫治疗在晚期肾癌治疗领域的应用也不断夯实。本期将分别聚焦于2例肾癌靶免联合病例，深入剖析其治疗策略、疗效评估及综合管理，以期为领域内专家学者提供新的治疗思路与实践借鉴。
机器人手术与靶免联合接力作用，让“孤立肾”肾肿瘤患者重获新生
病例分享专家
中华医学会浙江省泌尿分会青年委员
中国抗癌协会中西整合肾癌专业委员会委员
浙江省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会委员
浙江省医学会泌尿外科分会尿控学组成员
中国老年保健医学会肿瘤分会浙江部委员
第三届中西医结合感染与炎症学组委员
第五届浙江省中西医结合泌尿外科专业委员会委员
2011年至2013年曾至美国The University of Rochester medical center以博士后身份进修学习2年，主要研究泌尿系肿瘤的相关基础研究；回国后主持国家自然科学基金1项，参与发表SCI近30篇
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基本信息
58岁，男性，2023年8月来诊。
患者13年前因左肾肿瘤在外院行左肾根治性切除术，术后病理提示左肾透明细胞癌。未予后续治疗。9月前患者因右上臂疼痛于我院骨科就诊，发现右肱骨肿瘤，给予右肱骨肿瘤切除手术治疗；
术后病理提示：转移性透明细胞型肾细胞癌，肿瘤大小6.5cm*2cm；
进一步增强MRI提示：右肾多发占位，考虑肾肿瘤可能；
PET-CT：右肾多发肿瘤，胸部多发结节，考虑肿瘤转移；
初步诊断：右肾多发肿瘤，右肱骨转移性肾细胞癌，肺转移癌，左肾癌术后，糖尿病。
治疗方案
该患者是一例复杂多发孤立肾肿瘤案例。右肱骨肿瘤切除术后舒尼替尼治疗2月后肝功能受损，肺部转移灶略有缩小。后改阿昔替尼联合特普瑞利单抗治疗，系统性治疗5个月后CT提示达到PR状态；
后考虑到为改善患者后续生活质量，行全机器人自体肾移植治疗，术后情况良好。术后40天恢复特瑞普利单抗使用，术后4月肺部残存病灶行SABR（42Gy/4次）治疗；
患者于当地医院定期复查，目前病情稳定，未发现新发病灶出现，SD状态。
讲者解析
李袆教授：全机器人自体肾移植治疗复杂多发孤立肾肿瘤安全可行，完整切除复杂多发肿瘤病有效保护肾功能同时，又能达到减少患者创伤，快速康复的目的。远期疗效仍有待观察。此外，由于手术时间长，步骤繁琐，发生并发症潜在概率大，需严格掌握适应症。
专家点评
浙江大学医学院附属第四医院肿瘤科副主任（主持工作）
中国抗癌协会热疗专委会热灌注化疗专委会常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤营养治疗专委会委员 中国医药教育协会腹部肿瘤医学综合康复分会常委
中国老年学及老年医学会精准医疗分会委员
浙江省抗癌协会肿瘤转移专委会常委
浙江省抗癌协会多原发及不明原发专委会常委
浙江省数理医学学会消化道肿瘤多学科诊治专委会常委
浙江省抗癌协会肿瘤内科专委会委员
浙江省医师协会肿瘤医师分会委员
浙江省医师协会肿瘤MDT专委会委员
浙江省医学会肿瘤营养与支持治疗专委会委员
李德智教授：针对这种转移性肾脏疾病，系统性药物治疗是关键。李教授及其团队在这方面取得了显著成就，特别是通过靶向药物阿昔替尼与免疫治疗药物特瑞普利单抗的联合应用，取得了极佳的疗效。可以看到在骨转移切除后，肺部病变接近CR状态，尽管原发肾脏肿瘤显示出稳定，既未增大也未显著缩小。在这种情况下，结合我们的局部治疗手段，为患者带来了显著的益处。
局部治疗包括对孤立肾的多发肿瘤进行机器人辅助腹腔镜切除，联合自体肾移植，有效保护了患者的残留肾功能，从而确保了患者的生存质量。此外，对于肺部残留的转移灶，我们还实施了立体定向放射治疗（SBRT）。通过这种综合治疗，患者自22年开始复发至今已有超过一年半的疾病生存时间，目前病情得到了良好控制。
在此基础上，肾功能也得到了很好的恢复，肌酐水平略高，大约120μmol/L，此时继续进行单药免疫治疗是非常合适的。然而，从内科角度，我认为还可以提出一些不同的见解。尽管局部治疗取得了成功，但对于转移性尤其是多发转移的患者，我们仍然主张系统性治疗。在患者耐受的情况下，需要加强治疗，尤其是考虑到患者存在孤立肾脏和肾功能问题。
尽管目前没有专门针对肾功能损伤的靶向药物研究数据，但根据药代动力学研究，中重度肾功能损伤似乎不影响这些药物的排泄。因此，阿昔替尼等多激酶靶点抑制剂在系统性治疗中仍有其应用价值。对于有残留病灶的患者，我个人建议，从内科角度出发，适当加强治疗是有益的。当然，无论是靶向治疗还是免疫治疗，都可能对肾脏产生一定影响，因此需要在密切监测下谨慎联合应用，以期提高疗效和改善患者生存。我们也期待通过这种综合治疗方法，患者能够获得更多的益处。
靶向联合免疫治疗晚期肾癌效果显著
病例分享专家
浙江省肿瘤医院 腹部放疗科副主任，放疗科教学基地副主任
中国医师协会肿瘤放疗专委会胃肠学组委员
中国抗癌协会肿瘤营养专委会精准肿瘤营养专家协作组委员
陕西省抗癌协会青委会常委
陕西省抗癌协会放疗专委会常委
陕西省抗癌协会大肠癌专委会常委
陕西省抗癌协会放射防护专委会常委
陕西省保健学会放射肿瘤学会常委
从事肿瘤放化疗专业20余年，原西安交大第二附属医院放疗科腹部专业组长，现主要从事消化道恶性肿瘤、泌尿系恶性肿瘤及软组织肉瘤，淋巴瘤等恶性肿瘤诊疗工作；参与国家自然科学基金项目2项，主持省科技攻关项目1项；参与获得省级科学技术二等奖1项，省高校科学技术一等奖1项。
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基本信息
患者：男，66岁
既往史：患者2021年6月来我院检查。
查胸部CT提示：两肺多发结节，转移癌需除外。附见左肾复杂低密度灶。
上腹部增强MR：
1、左肾占位，恶性肿瘤考虑。
2、右肝后上段小结节，转移瘤首先考虑。
3、肝脏双发血管瘤。肝脏多发囊肿。
2021.7.9 外院行腹腔镜下单侧肾切除术(腹腔镜下左肾根治性切除术) ，我院诊断晚期不可手术切除的肾细胞癌。
治疗方案
2021.8：晚期一线治疗——培唑替尼800mg
2021.9月因乏力、皮疹、高血压，减量为 600mg
2022.5：外院复查发现双肺转移，更换为阿昔替尼二线治疗
2023.2：左下肢转移瘤姑息放疗。复查发现肿瘤复发/转移可能，考虑疾病进展
2023.4：开始联合免疫治疗，现方案为阿昔替尼+免疫治疗
随访评估
2023.6~2023.12影像学检查：肺部转移灶持续缩小
2023.6~2023.12影像学检查：骨转移灶维持稳定
2024.04.23肺转移、骨转移情况稳定。复查未见病情进展，现继续原方案治疗，当地医院（龙泉市人民医院2024.06.17）复查血常规、肝肾功能、心肌标志物及甲状腺功能基本正常。
讲者解析
白明华教授：该例患者在前期治疗中使用的都是靶向单药治疗，但疗效不是很好，病情出现了进展。靶向治疗与免疫治疗的联合应用已被证实是一种有效的治疗模式，在其他类型的恶性肿瘤中，这种联合疗法的临床效益也得到了验证。TKI类药物与免疫检查点抑制剂的联合使用，能够触发天然的协同效应，增强机体对肿瘤的免疫应答。这种协同作用基于两者在肿瘤微环境中的互补机制：一方面，TKI类药物通过抑制血管生成，降低肿瘤的免疫抑制性；另一方面，免疫治疗通过解除免疫细胞的抑制，增强对肿瘤细胞的杀伤能力。靶向治疗与免疫治疗的联合策略为肿瘤治疗提供了一种新的视角，有望为患者带来更好的治疗效果和生活质量。随着对这一联合疗法机制的深入理解，我们期待能够进一步优化治疗方案，实现对肿瘤的更有效控制。
浙江大学医学院附属第四医院肿瘤科副主任（主持工作）
中国抗癌协会热疗专委会热灌注化疗专委会常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤营养治疗专委会委员 中国医药教育协会腹部肿瘤医学综合康复分会常委
中国老年学及老年医学会精准医疗分会委员
浙江省抗癌协会肿瘤转移专委会常委
浙江省抗癌协会多原发及不明原发专委会常委
浙江省数理医学学会消化道肿瘤多学科诊治专委会常委
浙江省抗癌协会肿瘤内科专委会委员
浙江省医师协会肿瘤医师分会委员
浙江省医师协会肿瘤MDT专委会委员
浙江省医学会肿瘤营养与支持治疗专委会委员
李德智教授：在这项病例报告中，患者初诊时被诊断为肾癌，并伴有疑似的肝脏和肺部转移。尽管最初未进行活检或病理确诊，但根据临床表现和影像学特征，初步判断为肾癌伴远处转移。治疗初期采用了一线靶向治疗药物培唑帕尼，然而在治疗过程中，患者出现了明确的疾病进展，特别是在肺部，表现为多发性结节的增加。
面对疾病进展，治疗方案转变为阿昔替尼二线治疗。尽管阿昔替尼治疗持续了半年多，但患者最终还是出现了广泛的疾病进展，包括骨、软组织和肺部的转移等。针对这种情况，治疗团队采取了靶向治疗与免疫治疗的联合策略，并结合了局部放疗，特别是对骨转移灶的治疗，这一做法符合当前的治疗共识。
白教授对病例进行了深入的分析和点评，特别强调了立体定向放疗（SBRT）在肾癌治疗中的应用潜力和优势。尽管肾癌对放疗的敏感性相对较低，但在特定情况下，如骨转移或寡转移，SBRT通过高剂量、低分割的放疗，结合免疫增强和局部控制，可以显著提升治疗效果。
在病例分析中，特别提到了跨线使用阿昔替尼的策略，这与常规的TKI和免疫治疗轮换方法不同。尽管存在争议，但临床实践表明，强化的跨线治疗也能为患者带来显著的临床益处。这提示我们，对于某些患者，强化的跨线治疗可能是一个有效的治疗选择，但需要更多的临床证据来支持其广泛应用。关于手术的问题，当转移灶较小且转移负荷不重时，肾脏的姑息性减瘤手术可能是必要的，尤其是对于肾脏肿瘤较大的患者，减瘤手术可能为后续的内科系统性治疗带来益处。然而，如果患者已经出现广泛转移，那么局部手术的作用可能有限，主要依赖系统性药物治疗。
综上所述，本病例展示了在面对复杂肾癌患者时，综合运用靶向治疗、免疫治疗和放疗的多学科治疗策略的重要性，以及个体化治疗在提高患者生活质量和生存期方面的潜力。
浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科主任医师
中华医学会泌尿外科分会CUA青年委员会转化学组委员
浙江省医学会泌尿外科学分会微创学组委员
浙江省医学会男科学分会前列腺疾病学组委员
秦杰教授：针对肾癌特别是孤立性骨转移的患者，推荐接受放疗科的局部放射治疗。该治疗方法已经证明是有效的。尽管白教授之前提到了放疗与免疫治疗的时间窗口问题，但在我的临床经验中，对于转移灶，我依然倾向于推荐患者接受放射治疗。
关于原发病灶的手术切除，在泌尿外科界一直是一个存在争议的话题。不同的医院和医生持有不同的观点，特别是对于已经发生转移的晚期肾肿瘤，手术的难度和风险均较大。此外，手术的可行性也受到手术医生技术和经验的影响。既往欧洲有研究专门探讨了这一问题，并在外科界引起了热烈讨论。该研究表明，在原发病灶负荷较大的情况下，手术切除与药物治疗的效果相近。随后的随访资料更新也证实了这一点，即手术切除仍有其价值。
个人而言，我认为特别是对于年轻、身体状况良好的患者，如果转移灶术后的负担不是特别大，可以考虑进行姑息性切除。当然，我会向患者明确说明，这种手术并非根治性手术，而是原发病灶的姑息性切除。特别是当患者出现疼痛或血尿等症状时，手术切除可能有助于改善其生活质量。虽然手术对总生存期（OS）的影响尚不明确，但至少在生活质量方面可能带来益处。对于晚期肾癌患者，一旦发生转移，疾病就转变为全身性疾病，此时药物治疗成为主要的治疗手段。尽管局部病灶如骨转移可以通过放疗得到控制，但整体治疗策略仍依赖于药物治疗。
目前，对于肾癌的治疗，靶向治疗和免疫治疗已成为公认的主要治疗手段。随着临床研究的不断深入，我们期待未来能够为患者提供更为精准和个性化的治疗方案。
排版编辑：肿瘤资讯-Niko
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