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食管癌免疫多学科诊治 - 机遇和挑战并存

09月03日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

食管癌多学科诊治的规范化、普遍性应用，有效提升了其整体疗效。根据最新上海市胸科医院食管癌外科治疗数据报告显示，五年生存率已达55%左右，跻身国际高水平行列，主要归因于围绕规范化手术的多学科诊治参与度大幅增加。当前，免疫治疗在局部晚期食管癌多学科诊治中发挥重要作用，已经成为未来食管癌多学科诊治的主力军。然而，免疫时代背景下临床问题、指南推荐及真实世界多重因素在日常疾病诊治过程中产生碰撞、引出问题。多数情况下虽有据可依，但不可避免会遇到模棱两可，不知如何更好地作出选择。

鉴于此，【肿瘤资讯】邀请到知名食管癌诊治专家——上海交通大学医学院附属胸科医院胸外科郭旭峰教授，共同打造【噎问食管】系列访谈栏目。聚焦当下食管癌诊治热点、难点和痛点，结合学科最新进展和专家临床经验，畅谈领域见解，启发临床思考，以期助力食管癌个体化、规范化诊治的更大进步。

本期特邀专家——郭旭峰教授

郭旭峰教授

上海市胸科医院胸外科副主任医师 / 外科学博士

日本国立癌症中心/癌症研究会附属有明医院访问学者
中国研究型医院学会胸外科分会委员
中国抗癌协会食管癌专业委员会青年委员
中国食管疾病学会（CSDE）青年委员
中华消化外科菁英会食管学组委员
第二届“人民好医生-金山茶花计划”食管癌领域杰出贡献奖
《中华外科杂志》/《中国胸心血管外科临床杂志》/《中华胸部外科杂志》
编委
《J Thorac Dis》/《中华消化外科杂志》审稿专家

免疫前时代，食管癌新辅助治疗采用最多的是哪一种方案？

① 食管癌多学科诊治的规范化、普遍性应用，有效提升了其整体疗效。回溯学科发展来看，新辅助化疗（nCT）最先被应用至局部晚期食管癌术前治疗中，获得了相比单纯手术更好的长期生存。随后，CROSS和NEOCRTEC5010研究相继证实了新辅助同步放化疗（nCRT）的显著优势，nCRT被写入NCCN和CSCO指南优选推荐。nCT相比nCRT，因其没有放疗技术限制，操作更为简单方便，实际临床应用更广泛。

② 伴随着nCT和nCRT孰优孰劣悬而未决，两种新辅助治疗模式在实践中均被采用。近年来，CMISG1701和JCOG1109两项三期RCT长期生存结果相继发表，证实了nCT和nCRT治疗局部晚期可切除食管鳞癌效果相当。2023 CSCO食管癌指南将两者都作为局部晚期食管鳞癌新辅助治疗一级推荐。

③ 从CROSS和NEOCRTEC5010长期随访结果来看，已接受nCRT并根治性手术的患者仍然在术后随访中出现复发转移（30%~40%），且以远处血行转移更为多见，提示需要更为高效的药物治疗来进一步改善食管癌治疗效果。免疫药物协同加入，有望改善既往新辅助治疗模式不足，实际工作中被越来越多地使用。

如何看待免疫治疗在食管癌新辅助治疗中的前景？

目前临床实践中，新辅助免疫联合化疗（nICT）成为国内被使用最多的食管癌新辅助治疗模式。正在开展的多个三期RCT均围绕nICT安全性和有效性在进行。针对nICT和nCT的比较，ESCORT-NEO三期RCT最先给出了答案。该研究围术期结果显示，nICT和nCT相比，安全性令人满意且能获得较高的病理学完全缓解（pCR）率。Keystone002三期RCT研究对nCRT和nICT进行了头对头比较。NICE2研究也对nICT、nCRT和nICRT三种不同新辅助模式进行了比较。可喜的是，上述大型临床研究均由中国学者牵头开展，相信长期生存结果的最终揭晓必然能够进一步回答新辅助免疫治疗在局部晚期食管癌中的真正作用，从而更有针对性地指导中国食管癌免疫多学科诊治。

此外，围绕边界可切除/不可切除食管癌转化性手术及高龄（>75岁）食管癌术前免疫治疗安全性和有效性评估的研究也都正在进行。显而易见，免疫治疗无疑是未来食管癌多学科诊治的主力军。

新辅助免疫治疗后，辅助免疫选择如何考量？

随着新辅助免疫治疗前景越发光明，辅助免疫自然也被纳入思考范围。理论上，新辅助免疫治疗患者，即使接受根治性手术切除，术后仍然面临复发转移风险，辅助免疫可能获益。然而，免疫治疗同样面临敏感性差异的困扰，相比免疫治疗敏感人群，新辅助免疫治疗后非主要病理学缓解（MPR）人群接受辅助免疫治疗的价值到底有多大，不得而知。而病理学缓解佳的患者包括pCR在内，作为获益最大的敏感人群，术后是否也需要维持免疫，同样有待探索。

同时，免疫治疗不良反应和巨大经济花费同样也是不容忽视的考量因素，涉及到食管癌免疫治疗升阶和降阶的取舍。MRD检测作为指导治疗选择的探索手段正在火热研究之中，或可为食管癌辅助免疫治疗的精准实施提供有效指导。

肺癌免疫治疗“三明治”疗法已经被证实可以显著改善长期生存。然而，不同肿瘤类型带来的肿瘤异质性使得食管癌全程免疫尚有待验证。在基于指南推荐给出治疗选择的背景下，临床未解决问题依然很多，指南更新则依托于临床研究，临床研究又耗时长久，多重因素给食管癌免疫多学科诊治带来挑战，但同样也充满着契机。

责任编辑：肿瘤资讯-Marie
排版编辑：肿瘤资讯-高惠