2024年8月25日，第六期“颈彩纷呈”头颈肿瘤专家学术沙龙MDT中心交流会于线上盛大召开！此次交流会邀请了国内三大医院MDT中心团队：北京大学口腔医院、复旦大学附属中山医院、湖南省肿瘤医院，各中心分别介绍了MDT团队成员及成果，并带来了难治性头颈肿瘤MDT病例的精彩分享。与会专家深入分析了MDT模式在临床治疗中的实际应用情况，共同探讨了头颈肿瘤治疗的难点与对策。
会议伊始，大会主席张杰教授、季彤教授、黄文孝教授发表了开幕致辞。在头颈肿瘤治疗领域，多学科诊疗（MDT）的发展不仅确保了患者能够获得最优化的治疗方案，而且是提升治疗个性化水平、生存率以及生活质量的重要因素。近年来，头颈肿瘤治疗的理念正经历着深刻的变革。过去，手术切除常被视为治疗的终极目标，而现在更加强调通过综合治疗手段来实现最佳治疗效果。通过MDT的跨学科交流与合作，不仅能促进各学科的协同发展，还能加速知识更新和技术进步，有效规避潜在的误区和风险。今天，很高兴能与大家齐聚一堂，通过分享具体病例的治疗经验，进一步推动学术交流和知识共享。
北京大学口腔医院MDT团队
病例分享：局晚期舌癌综合治疗 伍文杰教授
男，79岁，主诉舌溃疡肿物伴舌运动受限6个月，有慢性肾炎病史，肌酐160μmol/L。因无法行增强CT、MRI检查，仅进行了平扫核磁。检查结果示左舌肿物，接近半舌，部分越过中线，左颈level Ⅰ、Ⅱ肿大，有多发淋巴结肿大，考虑转移。诊断为：左舌鳞状细胞癌cT4aN2bM0，IVA期。经我院MDT讨论，先行新辅助治疗，给予EGFR单抗+PD-1单抗（q3w)治疗，3周期治疗后，影像学评估为完全缓解（CR）。随后行舌肿瘤局部切除+同侧颈清扫术，术后病理评估为病理学完全缓解（pCR）。术后进行了辅助放疗。半年后复查，患者状态良好。
大咖论道-病例讨论：
复旦大学附属中山医院：
该病例凸显了高龄口腔癌患者的治疗挑战，这类患者常伴随多种并发症，使得直接手术变得复杂且具挑战性。新辅助治疗，尤其是免疫和靶向治疗的联合，有效地将不可手术病例转化为可手术状态，为不适合化疗的高龄患者提供了宝贵的治疗机会。然而，确定最佳手术切除范围和放疗剂量仍是当前研究的重点。
对于免疫联合靶向治疗后肿瘤可能出现的非向心性退缩现象，我们尚缺乏充分证据支持，这要求我们在制定手术和放疗策略时必须更加审慎，并强调个体化治疗。同时，真实世界研究的重要性日益凸显，它们为我们提供了从临床实践中学习并改进治疗方法的宝贵机会。关于术后辅助放疗的剂量问题，尽管头颈部肿瘤通常需要较高剂量的放疗，但随着靶向治疗和免疫治疗的进展，对剂量进行调整的可能性和必要性正在被积极探讨。我们期待未来的临床研究能够提供更多关于剂量优化的证据。
湖南省肿瘤医院：
在本病例中，患者最终选择了范围缩小的手术方案，术后恢复情况良好。若患者对接受手术有所顾虑，则在术前阶段应更加审慎地评估免疫治疗的必要性和安全性。尤其对于肌酐水平超过正常值1.5倍的患者，根据毒性管理指南，使用免疫治疗需更为慎重。从放疗科的角度出发，对于接近80岁的老年患者，应优先考虑实施姑息性的治疗方案，以保障术后生活质量。鉴于该病例术后病理结果显示淋巴结阴性、切缘阴性以及浸润深度较浅，结合手术实际情况及病理报告，当前并无实施术后放疗的明确指征。在临床工作中，对于术后达到pCR的高龄患者，是否需要放疗应基于个体差异进行综合分析。即便需要放疗，也建议将剂量控制在相对较低水平。
北京大学口腔医院：
尽管年龄非免疫治疗禁忌，但老年患者常有脏器储备问题，如肾功能不全、心脏疾病等，需在治疗前充分评估和谨慎处理。口腔癌老年患者症状明显，如疼痛和进食困难，可能无足够时间进行脏器储备评估。药物治疗决策基于患者主要矛盾和症状严重性，并与家属充分沟通风险和并发症。治疗过程需密切随访，若出现肾功能持续恶化等严重症状，需重新讨论治疗方案。
对于达到pCR的患者，术后是否放疗及放疗剂量应个体化分析。部分患者可能接受免疫维持治疗，具体方案和时间需进一步临床研究。随着老年肿瘤患者增多，尤其是头颈部肿瘤，治疗目标不仅是提高总生存期（OS），更要重视生活质量。可能需调整传统治疗模式，如改变分割放疗，以及对诱导治疗后患者进行更细致的治疗策略调整。未来研究方向包括选择合适生物标志物，以及实现更高选择性的手术和放疗，以最大限度保留患者生活质量和免疫功能。
复旦大学附属中山医院MDT团队
病例分享：复发性口腔鳞癌的综合治疗 朱云教授
男，68岁，因“左舌鳞癌术后6个月左颈部肿大半个月”就诊。患者既往吸烟、饮酒史40年，未戒；高血压、糖尿病20年病史。2023.09因左舌鳞癌（cT2N0M0)行左舌恶性肿瘤扩大切除术+左肩胛舌骨上颈淋巴清扫术；术后病理示鳞状细胞癌，分化Ⅱ级，无淋巴结转移。2024.04检测发现淋巴结转移：MRI示左侧颌下颏下、颈部血管旁及锁骨上区见多发肿大淋巴结，较大者约31*28mm；PET-CT示新增左口咽旁复发灶、左侧颈部和锁骨区多发淋巴结转移。
经MDT讨论，先行免疫+TPEx（帕博利珠单抗+西妥昔单抗+顺铂+白紫）新辅助治疗2周期；随后行左舌口底口咽颌颈联合根治术+股前外侧皮瓣修复术+气管切开术，术后病理显示无明确肿瘤残余；术后一个月左右行30次放疗（共60Gy）。术后存在吞咽困难，经康复训练后好转，目前免疫维持治疗中。
大咖论道-病例讨论：
复旦大学附属中山医院：
复发性口腔鳞癌的治疗方案需由MDT团队综合评估后制定。在快速进展或短期内复发的病例中，通常采取积极策略，如采用四药联合疗法以迅速缩小肿瘤，并关注新辅助治疗展现的高客观缓解率（ORR）能否转化为长期OS获益。然而，针对特定健康问题的患者，如肾功能不全或高龄患者，治疗方案需相应调整，可能排除某些药物，如铂类药物，转而采用紫杉类药物、西妥昔单抗和PD-1抑制剂的组合。
免疫维持治疗的引入需要根据患者状况进行谨慎评估，以确保其必要性和安全性。并且，免疫治疗的长期效果，特别是在推迟复发和实现长期疾病控制方面的效果，将成为未来研究的关键点。在手术策略上，对于原发灶较小的患者，需要深入考虑根治性手术的彻底性以及随后治疗的强度。同样，在免疫治疗时代，淋巴结清扫的策略也应考虑到保留淋巴结对支持免疫反应的潜在重要性。此外，放疗剂量和分割模式的优化也是提高治疗效果和减少副作用的关键。
湖南省肿瘤医院：
针对复发性头颈鳞癌患者，新辅助治疗方案的选择需基于病情的紧迫性和症状进行个体化考量。在病情迅速进展时，通常会考虑使用靶向联合化疗的方案，如EXTREME或TPExtreme方案。中山团队在治疗中尝试了四药联合方案，体现了前沿的治疗策略。由于四药联合方案在全程治疗中的应用经验有限，其在临床研究中的探索具有重要价值。在临床实践中，当免疫和化疗效果不佳时，四药联合方案中引入西妥昔单抗可能带来更佳的治疗缓解。此外，目前对于头颈部肿瘤放疗与免疫联合的维持治疗尚未证明能改善OS，因此，一些研究中心正在探索最佳联合剂量，以期获得更好的治疗效果。
北京大学口腔医院：
对于转移性鳞状细胞癌，直接手术的益处有限，因为可能存在多个转移灶，手术难以清除。因此，更倾向于先进行药物诱导治疗，尤其是在面对年轻且体能较好的患者时，可能会采用更为激进的治疗方案。原发病例与复发病例的治疗策略不同，复发转移病例的治疗效果可能不如原发病例，因此治疗方案可能更侧重于快速缩瘤和减轻症状。特别是在快速进展的病例中，可能需要结合抗血管生成等治疗手段。对于放疗，即使患者达到PCR，后续治疗强度也需足够，特别是对于有外侵或高风险区域的情况，可能需要更高剂量的放疗。治疗计划的制定，包括靶区勾画和剂量决定，需要外科和放疗科专家共同讨论。
湖南省肿瘤医院MDT团队
病例分享：疑难病例综合治疗案例分享 谭浩蕾教授
病例1：男，39岁，反复口腔溃疡1年余，发现左颈肿物3月，2023.01当地医院左侧口颊肿物活检，病理示中分化鳞癌（cT4bN3M0 IVB期），后转我院就诊，颅脑MRI扫描未见异常。2023.02.01 第一次MDT讨论，建议使用化疗联合西妥昔单抗快速缩瘤后手术治疗，术后行放化疗。患者因费用问题拒绝该方案，更换为化疗联合免疫治疗。4周期治疗后，疗效评价为PR。2023.04.27第二次MDT讨论建议更换靶免联合（西妥昔单抗+替雷利珠单抗）继续治疗2周期。2023.07.26行颊部恶性肿瘤扩大切除术+腮腺切除术+颈淋巴结清扫术+上颌骨部分切除术+下颌骨部分切除术+游离腓骨瓣移植颌骨重建术+游离股前外侧皮瓣修复术。2023.09.17第三次MDT讨论，2023.09.21 PET-CT示颊癌术后残留。术后治疗：2023.09.22予西妥昔单抗+注射用紫杉醇脂质体；2023.09.28-2023.11.10予西妥昔单抗治疗；2023.10.18-12.19予以VMAT术后放疗。2024.03.26MR示左侧颞骨转移瘤。3月份后未随访，于2024.07死亡。
病例2：男，50岁，2020.08.12行喉全切术+甲状腺左叶部分切除术+双侧颈清扫术+气管造口术，术后病理示（喉原发灶）中-低分化鳞癌伴坏死，（左2区）2/5枚淋巴结。2020.10.05-11.13行调强适形放疗。2021.04.28现左颈部肿块（50mm×56mm），转我院就诊。2021.05.08活检：HE结合免疫组化为鳞癌，大致中分化。
经MDT讨论，建议2021.05.07-06.02行两周期帕博利珠单抗+顺铂+氟尿嘧啶。第一周期PF+K后，MRI示左颈部肿块较前增大。第二周期PF+K后，CT示左颈部肿块范围大致同前。随后调整治疗方案为：2021.06.22-2021.07.27行两周期帕博利珠单抗+西妥昔单抗。2021.08.03 MRI示左颈部肿块较前缩小。2021.09.03 经MDT讨论建议继续使用西妥昔单抗+帕博利珠单抗。因经济原因患者拒绝，改用西妥昔单抗+卡培他滨片治疗，该方案维持治疗至2022.04。2022.04.24 MRI示左侧颌下淋巴结较前稍增大。2022.05.05行左侧1区淋巴结清扫术+面部肿块切除术，术后病理考虑喉癌转移。
术后辅助治疗：白蛋白紫杉醇联合西妥昔单抗治疗6周期；西妥昔单抗治疗21周期。2024.06.21MR示：1、喉癌综合治疗后：下颈部气管造瘘口旁软组织不均匀强化同前，炎性改变可能；纵隔内气管右后方斑片状明显强化灶同前：增粗血管？肿大淋巴结？2、左侧颌下淋巴结清扫术后改变；右侧颌下淋巴结同前，左颈V区及左侧枕部小淋巴结同前。目前定期随访中。
大咖论道-病例讨论：
湖南省肿瘤医院：
病例1和病例2都是较年轻的患者，分别患有口腔癌和喉癌。尽管治疗强度大，但病例1的治疗效果不佳，生存期仅约一年半，反映了高度恶性和难治性的肿瘤特性。在内科治疗方面，两位患者均采用了靶免联合治疗方案，这种方案在国内外的临床研究中显示出良好的活性，尤其在二线治疗中。联合治疗在晚期治疗中显示出前景，并在新辅助治疗中展现出高的ORR，对手术治疗有积极意义。
北京大学口腔医院：
外科手术的时机是治疗头颈部鳞癌的关键因素，延迟手术可能会影响患者的愈后，因此手术介入的及时性至关重要。对于未能通过强效方案达到pCR的情况，需加强对局部治疗的关注。病例1的治疗结果不理想，可能是由于病情晚期和可能的神经侵犯。对于神经侵犯的情况，需要更加警惕和及时干预。在放疗方面，靶区的精确勾画对于确保治疗效果至关重要，特别是考虑到可能受累的神经和周围组织。病例2的治疗过程中，MDT讨论和指南推荐的应用显示了规范性治疗的价值。虽初步效果为稳定，但随后的方案更改带来了更好的控制效果。这进一步证实了在治疗过程中灵活调整方案以适应患者反应的必要性。
复旦大学附属中山医院：
头颈部肿瘤治疗中可用的治疗手段有限。免疫治疗为外科手术提供了有力支持，但同时也带来了新的挑战，如复发转移后的高难度手术。综合医院的MDT模式在处理复杂病例时显示出优势。对于高度恶性和耐药的肿瘤，尽管治疗规范且积极，但仍面临诸多挑战。未来研究的方向包括精准把握治疗时机、加强手术根治性的力度，以及对这些患者进行更深入的生物标志物研究。此外，对于已经用尽标准治疗手段的患者，探索新的治疗方法是临床医生和研究人员共同面临的难题。
大会总结
会议尾声，黄文孝教授、季彤教授、张杰教授对本次交流会进行总结陈词。本次会议通过三家单位MDT团队的交流碰撞，对头颈部晚期和复发性肿瘤患者的治疗策略进行了深入探讨，同时也讨论了肿瘤医生在当前治疗环境下面临的挑战。专家们认为，结合最新的研究成果和真实世界的应用，通过多中心、多学科的合作，并由经验丰富的医生主导，可以加强治疗信心并提升治疗效果。并期待未来能有更多交流的机会，共同推动头颈部肿瘤治疗的发展。
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