胃癌是全球常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在全球恶性肿瘤中分别位居第五位和第四位[1, 2]。由于早期胃癌症状不典型、筛查普及率低，多数胃癌患者在确诊时已处于进展期且预后较差。对于局部进展期食管胃结合部/胃腺癌患者，新辅助（放）化疗联合手术治疗是目前的标准治疗方案。但无论是新辅助化疗还是新辅助放化疗，术后病理完全缓解率（pathological complete response，pCR）仅有2~16%[3-6]，局部复发率达11.6~34.0%[7-8]，3年总生存率为47~59%[3-6]。近年来，随着肿瘤免疫药物的发展，免疫治疗成为胃癌新辅助治疗的新方向。多项临床试验已经证实，将免疫治疗与传统放化疗相结合，应用于胃癌新辅助治疗中，不仅可以提高患者的治疗反应，还能有效延长患者的生存期。基于此，本期分享一例食管胃结合部腺癌患者围术期应用替雷利珠单抗联合放化疗达到病理完全缓解并长期获益的病例。
患者基本情况
患者王某，女，76岁，因“进食梗阻三月”于2023-12行胃镜检查，提示食管贲门：距门齿36-41cm处见大半环状隆起凹陷病变，腔狭窄，能进镜。病理：（食管下段及贲门粘膜）腺癌，分级II级，累及食管下段。2023-12-26胸全腹增强CT提示食管胃连接处癌，伴癌旁、肝胃间隙多发淋巴结转移。超声胃镜提示食管病灶处1-5层结构消失，代之以低回声病变。
临床诊断：食管胃结合部腺癌cT4aN2M0。
新辅助治疗
患者诊断为食管胃结合部腺癌cT4aN2M0，拟行新辅助治疗。于2024-01-04、01-30行“替雷利珠单抗+XELOX”方案两周期，化疗期间同步贲门部病灶及转移淋巴结个体化短程放疗。新辅助治疗期间安全性良好，未发生≥G3不良反应。术前复查CT提示病灶较前明显退缩，疗效评价：PR。
腹部增强CT（2024-03-20）：与2023-12-22片比较：贲门壁、癌旁、肝胃间隙多发肿大淋巴结，较前明显退缩，疗效评价：PR。
手术治疗及辅助治疗
手术切除：排除手术禁忌，于2024-03-26在全麻下行“全胃切除伴食管空肠吻合术+空肠-空肠侧侧吻合术+脾门淋巴洁清扫术+胃周围淋巴结清扫术”。术中见肿瘤位于贲门小弯侧， 4X4cm，侵出浆膜（T4a），肝总动脉旁，胃左动脉旁、腹腔干可见肿大淋巴结，最大直径约2cm，放化免治疗后原发灶变浅。术后病理：部分粘膜上皮缺失糜烂，肉芽组织增生，周围纤维组织增生，炎细胞浸润，多核巨细胞反应，经充分取材未见明确癌组织残存，符合治疗反应III度。胃壁浸润层次（T分期）：未发现癌（T0）；未见脉管、神经侵犯；近侧端切缘：未见肿瘤累及；远侧端切缘：未见肿瘤累及；淋巴结个数（N分期）：无淋巴结转移（N0）；无癌结节；无网膜转移。AJCC病理分期：ypT0N0M0。新辅助治疗后病理学评估：0级（完全退缩），无肿瘤细胞残留（包括淋巴结）。
辅助治疗：术后第六周给予替雷利珠单抗联合XELOX两周期，后因自身原因未行辅助治疗，每3个月复查增强CT，最近一次复查时间为：2024-07-24，未发现复发转移迹象。
本期特邀专家——陈 诚 教授
江苏省肿瘤医院医疗质量管理办公室主任
江苏省肿瘤医院放射治疗科治疗组长、副主任医师
江苏省医学会放射治疗专业委员会青委副主任委员
江苏省医师协会放射肿瘤治疗医师分会委员
江苏省抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会委员
江苏省整合医学研究会肺癌专业委员会委员
中国老年学和老年医学学会精准医疗分会委员
中国研究型医院学会分子肿瘤与免疫治疗专业委员会委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会食管癌专家委员会委员
英国盖伊和圣托马斯医院肿瘤中心访问学者
本期特邀专家——赵丽君 教授
江苏省肿瘤医院放疗科主治医师医学博士
从事胸部肿瘤放射治疗的临床研究
主持“中华国际交流基金项目”一项，医院求真临床研究一项
获江苏省新技术引进奖二等奖一项
发表SCI及中华系列论文多篇
专家点评
目前公布的几项新辅助免疫联合放化疗治疗局晚期胃食管结合部/胃腺癌的临床研究中均采用长程放疗方案[9-11]。该方案依从性欠佳，住院时间较长，临床实践难度大。再则，新辅助长程放疗带来的生存获益及手术安全性问题也一直存在争议。因此，对于放疗是否加入新辅助治疗各大指南推荐不一，这也意味着胃癌术前长程放疗方案有待改进。目前，随着免疫时代的到来，与长程常规放疗相比，短程大分割放疗对外周血淋巴细胞数目的影响更小，同时可抑制骨髓来源的抑制性细胞向肿瘤的募集，更适合与免疫联合。RATIONALE-305研究已证实，替雷利珠单抗联合化疗可以显著延长患者的OS。
本病例中新辅助放疗模式尝试短程方案与替雷利珠单抗联合，结果显示使用替雷利珠单抗联合短程放疗的新辅助治疗模式后手术，患者不仅依从性好，安全性良好，而且获得了病理完全缓解。在临床实践中，应用新辅助免疫治疗联合其他治疗方案时，需特别注意避免毒性重叠，本病例的联合方案中放疗作了减码，最大化协同作用的同时也降低了毒副反应，这种新型治疗模式值得进一步探索及证实。
随着免疫治疗介入新辅助治疗研究的不断深入，各大专科协作理念也在不断变革，如新辅助免疫治疗与手术时间间隔时间的精准把控、免疫新辅助治疗后较高的病理完全缓解率带来的胃癌外科手术方式的思考等。胃癌新辅助治疗已迈入多学科、多维度及精准化的治疗新时代，各亚专科的创新及合作势必通过持续的科研探索和临床实践，为更多的局晚期食管胃结合部/胃癌患者带来更优的生存获益。
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排版编辑：肿瘤资讯-高惠
下期预告
局部晚期不可切除食管鳞癌患者接受替雷利珠单抗联合治疗，并获得超20个月生存获益
往期回顾：
【胃癌】转“胃”为安——一例转移性胃癌患者经替雷利珠单抗联合SOX治疗后成功转化达到病理完全缓解
【胃癌】救难“介胃”，白鱼“入”舟——一例转移性胃癌患者经替雷利珠单抗联合介入后达到完全缓解并长期获益
【胃癌】“胃”来可期：一例HER2阳性胃癌患者围术期应用替雷利珠单抗联合方案达到病理完全缓解并长期获益
【胃癌】替雷利珠单抗联合化疗为晚期多发转移胃癌带来持久获益：持续PR至今，PFS已超17个月
【胃癌】一例胃癌肝转移患者经替雷利珠单抗联合化疗方案后获得手术机会并获得长期生存
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