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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第五十三期！HR+HER2低表达乳腺癌治疗选择

08月11日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2024年7月9日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”精品云课堂特别栏目如约举行。

本期7月9日17:00的精品云课堂，由大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授率领的MDT团队，包括放疗科马瑞兰教授、乳腺肿瘤科徐岭植教授与吉林省肿瘤医院乳腺科徐贵颖教授带领的MDT团队，包括肿瘤内科郝立群教授、放疗科赵玲教授针对难治性乳腺癌病例展开讨论。

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课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”精品云课堂栏目开设的主旨，诚邀乳腺癌领域内专家针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情——病例分享

大连医科大学附属第二医院徐岭植教授分享了一例HR+HER2低表达乳腺癌患者的治疗病例。专家们围绕该例患者的治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者女，67岁，2021年11月因“发现右乳肿物半月余”就诊。

病史：

2021.11乳腺彩超示右乳腺11点钟位腺体层边缘内见大小2.3*1.8*2.3cm低回声团块，高大于宽，形态不规则，边界欠清晰，内见钙化，后方回声衰减，周边见高回声包绕，未见血流信号，考虑右侧乳腺实性占位性病变（BI-RADS分类：4C级），左乳及双腋下淋巴结未见异常。

专科查体：

右乳外上象限触及肿物1枚，大小约2*2cm，边缘欠清，活动度可，质硬，无触痛，同侧乳头无凹陷，同侧乳房皮肤无异常。左乳、双腋下、双颈部未触及异常。

胸部CT：

双肺间质性改变，双肺散在结节灶，考虑转移性病变。

全身骨显像：

左侧肩胛骨/胸骨/脊椎/左前第6肋点、条、片状放射性浓聚、增强，考虑全身多发骨转移。

病理活检：

2021.11行乳腺肿物穿刺活检术，提示（右乳）腺癌；免疫组化：ER(90% 中-强+)、PR(8% 中-强+)、HER2(1+)、Ki-67(20%+)。

诊断：

右乳腺癌IV期 cT2NxM1 肺转移骨转移

一线治疗：

给予依西美坦+哌柏西利+骨改良药物（自2021.12起）治疗，最佳疗效评估为PR。2023.3影像学检查显示，右乳病灶持续PR，骨转移病灶non-CR/non-PD，继续CDK4/6抑制剂联合AI治疗。

一线治疗期间CT检查

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一线治疗期间骨显像检查

2023.9胸部CT：双肺结节灶增多增大，考虑转移病变，疗效评估为疾病进展（PD）。一线治疗PFS：21个月。进一步完善检查，行PIK3CA基因突变检测，提示热点突变阳性。

2023.9胸部CT

二线治疗：

入组“一项Alpelisib联合应用氟维司群治疗既往在芳香抑制剂治疗期间或之后出现疾病进展的、激素受体阳性HER2阴性、PIK3CA突变的晚期乳腺癌中国男性和绝经后女性的随机、双盲、安慰剂对照，并包括一个药代动力学亚组分析的II期研究“，联合骨改良药物，最佳疗效评估为：SD。
2024.3MRI检查：新发肝转移、脑转移（无症状），PFS2：6个月。2024.3行肝脏病灶穿刺活检：（肝脏）穿刺组织可见癌组织，符合乳腺癌来源。免疫组化：GATA-3(+)、Mamgb(乳球)(个别细胞+)、ER(>95% 中等强度-强+)、PR(20%弱-中等强度+)、HER2[4B5](0)、Ki-67(+，30%)。

2024.3MRI检查：新发肝脏、颅内多发病灶

三线治疗：

2024.3起给予白蛋白结合型紫杉醇+骨改良药物，2周期后肝转移病灶明显缩小，颅内病灶亦明显缩小，疗效评估为PR。

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三线治疗2周期后MRI检查

2024.6 MRI检查：脑转移病灶疗效评估为PD（4周期治疗后，仍无症状），肝/肺/乳腺病灶持续PR。

三线治疗MRI检查.png

三线治疗MRI检查

问题讨论：

1. 一线治疗持续PR情况下，是否考虑乳腺病灶手术？术式及术后治疗如何选择？
2. 患者二线治疗后新发无症状脑转移，是否考虑局部放疗及时机？
3. 三线治疗后患者脑转移病灶进展，是否考虑局部放疗及时机？全身治疗方案是否需要调整？

MDT讨论——各抒己见

在讨论环节中，徐贵颖教授、郝立群教授、赵玲教授、马瑞兰教授、徐岭植教授对该患者的诊疗进行了MDT讨论。

徐贵颖教授：对于初诊IV期乳腺癌患者，优选系统治疗，但系统治疗后是否要手术治疗目前尚无明确的定论。该患者一线治疗后肿瘤负荷相对较小，此时进行手术治疗并不能提高患者生存，也不能改善生活质量，因此不建议手术治疗。但如果患者病灶出现破溃或出血，出于改善患者生活质量的目的，可以考虑手术治疗。

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徐贵颖教授

郝立群教授：患者一线治疗采用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗获得较长的PFS，转移灶好转，此时手术治疗可能并不会显著延长OS，而且还会出现劳民伤财的情况，个人倾向不进行手术治疗，还是以全身治疗为主。患者出现无症状脑转移病灶，全身治疗方案方面可添加烷化剂替莫唑胺，控制颅内病灶。颅内转移病灶一旦出现症状，则需给予局部治疗干预，同时全身治疗方案可考虑T-DXd治疗。

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郝立群教授

赵玲教授：约15%的晚期HR+乳腺癌患者会出现脑转移。该患者二线治疗后出现脑转移，并不是广泛脑转移，且无神经系统症状，另外，患者还有肝转移，此时，可继续进行全身治疗，待肝转移病灶控制稳定情况下再考虑局部介入治疗。患者继续全身治疗后，颅外病灶控制良好，颅内病灶出现进展，此时需给予立体定向放疗控制脑转移，首选单次立体定向放疗，因单次立体定向放疗副作用小，不会影响全身治疗。

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赵玲教授

马瑞兰教授：乳腺癌脑转移后需首先对患者进行预后评估，包括患者一般状态、年龄、脑转移病灶数量、分子分型、颅外转移情况等。对于有症状的脑转移，建议尽早进行局部治疗，包括手术或者放疗。对于无症状的脑转移，需要个体化给予治疗，一般来说，HER2阳性乳腺癌首选抗HER2治疗；其他分子亚型乳腺癌需综合考量患者情况、颅外病灶控制情况、危及生命的程度，选择是否对颅内病灶进行局部治疗。该患者具有肝转移，且Ki-67指数较高，对患者生存影响更大；而颅内病灶对患者生存和生活质量尚无影响。所以此时建议先进行全身治疗，延迟局部治疗。患者三线治疗后，颅外病灶持续缓解，但脑转移进展，考虑全身治疗药物不能透过血脑屏障，建议进行局部放疗。鉴于患者脑转移病灶个数较少，且较小，可给予立体定向放疗。

马瑞兰教授.png 马瑞兰教授

徐岭植教授：该患者一线治疗后病情出现进展，但肿瘤负荷和疾病进展速度相对缓慢，且CDK4/6抑制剂获益时间较长，超过12个月，因此，二线治疗时仍然倾向选择内分泌联合靶向治疗。基因检测提示患者具有PIK3CA突变，二线给予Alpelisib联合氟维司群治疗后6个月再次出现进展，此时患者颅内、颅外具有转移，颅内转移为散在病灶、无症状，颅外病灶为多发肝转移。综合考虑患者颅内、颅外病灶进展速度、神经系统症状，建议全身治疗为主，以快速控制颅外病灶的进展。在密切监测病情的情况下，对颅内病灶给予延迟局部治疗策略。该患者三线治疗后颅内病灶进展，建议首先局部治疗控制颅内病灶，同时继续使用紫杉类方案全身治疗。

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