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陆崇德教授：肝癌外科治疗离不开多学科综合治疗手段

08月05日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

原发性肝癌是国内常见的恶性肿瘤之一。2022年全国原发性肝癌发病数量36.77万，位列癌症新发患者数量第4位，发病率位列第5位。2022年因原发性肝癌死亡数量达到31.65万，死亡数量和死亡率均位列第2位。针对肝癌患者，肝切除术可以完整地切除肿瘤病灶。因此，外科治疗是可治愈肝癌的有效方式。近年来，肝癌的外科治疗、介入治疗、药物治疗等都有明显的进步，肝癌综合治疗策略也逐渐涌现。在这种新形势下，肝癌外科发生了哪些变化？【肿瘤资讯】特别邀请到海军军医大学附属东方肝胆外科医院的陆崇德教授就肝癌外科的新发展阐述自己的观点。

陆崇德

副主任医师

现为海军军医大学附属东方肝胆外科医院肝外六科一病区副主任医师
全国卫生产业企业管理协会精准医疗分会委员
上海市医学会中华医学会上海分会会员
中国医师协会肝癌专业委员会会员
师从程树群主任，从事肝胆外科专业16年，熟练掌握肝胆外科常见疾病的诊疗方法，擅长肝胆外科疾病特别是复杂肝脏肿瘤和门静脉癌栓的手术治疗及综合治疗
科研上一直关注学科发展前沿，在国内外杂志上发表中英文论文10余篇，其中以第一作者或者共同第一作者发表SCI论文5篇，单篇最高5.8分；参编专著2部。

纵观HCC外科手术发展史，外科强调现代科技与传统外科高度融合

陆崇德教授：纵观HCC外科手术的发展史，外科技术的发展贯穿始终。国内20世纪50年代，外科医生开始进行广泛的肝脏切除术。20世纪60年代，半肝切除术和常规肝切除术等开始被医生广泛接纳。到了20世纪90年代，腹腔镜肝切除术得到发展，中国首例活体供肝移植手术也已经完成。直到现在21世纪，腹腔镜或机器人手术可以完成很多困难的手术。目前外科治疗已经是精准化治疗时代，微创也得到了更多地发展^[1-3]。精准外科主要体现在以下两个方面^[1-3]。

第一，利用影像学对患者进行精准的评估。常规指标包括谷丙、谷草转氨酶等并不能综合反映肝功能和肝储备能力。临床上使用Child-Pugh评分来评估肝功能，使用巴塞罗那临床分期系统等评估肝功能储备情况。临床上常用的影像学检查方法是超声显像，它具有无创、无辐射、实时、便捷等优点。超声造影可以高敏感地反映微细血流的情况，因此可以用于肝癌的不同阶段。超声显像可以帮助医师判断肝脏肿瘤的位置和大小。另外，薄层影像扫描、三维成像帮助医师更清晰地了解肝脏解剖。医生可以利用软件多角度分析肿瘤与血管、肿瘤与胆管的空间关系，模拟手术，进而进一步缩短了手术时间。

第二，手术技能和辅助手段的进步为精准术中切除带来了更多可能。例如在肝脏切除术中，对于第一肝门的阻断经常使用间歇性Pringle法，这样可以保留剩余肝脏功能，降低术后肝功能衰竭的发生风险，进而改善了患者的生存。而在第二肝门可选用血管内超声精确指导医生切除肝实质。在医疗器械方面，超声刀、空腔超声吸引器、双极电凝的出现，更有效地减少了手术出血量。在手术操作方面，机器人手术能够更加精准、精确地进行肝实质切除和缝合，能够克服复杂手术遇到的困难。

肝癌治疗需要综合治疗理念，多学科医生参与制定方案

陆崇德教授：肝癌的诊断和治疗十分复杂且具有挑战性。肝癌早期起病隐匿，多数极早期和早期肝癌患者没有明显的症状，有的时候需要病理医生、放射医生以及肝癌专家的共同努力才诊断出肝癌。肝癌的治疗手段也很多，例如肝移植、肝切除术、局部消融、经动脉治疗、放射治疗和全身治疗等都是可选的治疗方式。每个肝癌患者的病情不同，可能需要选用不同的治疗方式，这同样需要肝癌内科医生、外科医生、放射科医生、介入放射科医生、病理科医生以及其他医务人员的合作。MDT的模式是经过很多研究验证的。研究表明，接受MDT管理的患者更有可能接受先进、高质量的治疗，从而进一步提高生存率^[4]。

在治疗方面，外科与其他学科是紧密相连、不可分割的。临床上，CNLC Ⅱb～Ⅲa期手术可切除同时存在明确高危复发因素的患者，建议进行新辅助治疗再进行根治性治疗。专家共识也提到，TACE联合PD-1抑制剂、联合靶向或免疫可作为新辅助治疗方案。根治性术后残余肝脏不足，无法实现R0切除的CNLC Ⅰa～Ⅲb患者，推荐采用转化治疗，消除不可切除因素。小样本量研究也显示，靶免联合在肝癌转化中可能具有良好前景。局部治疗TACE是常用的转化治疗方案。肝癌患者是否直接进行手术或进行新辅助/转化治疗后再行手术，采取哪种方案进行，可以进行多学科会诊，最终给予患者合适的治疗方案。这样能够确保肝癌手术的顺利进行^[5,6]。

肝癌患者尽管接受根治性手术之后，仍然有复发风险，这时患者需要做辅助治疗，预防复发。肝癌复发的危险因素包括：肿瘤多发、肿瘤长径＞5cm，Edmondson Ⅲ～Ⅳ级、微血管或大血管侵犯等。临床上常选择靶向单药进行辅助治疗。对于术前接受过新辅助或转化治疗的患者，术后进行辅助治疗的循证证据还较少。尤其是肝癌患者进入晚期之后，患者需要接受化疗等姑息治疗，这些都同样需要内科医生的参与。

另外，术后放疗已经成为肝癌术后辅助治疗的手段之一。放疗可以更好地保护剩余肝脏体积，更有针对性地消除局部病灶。系统性综述显示，手术联合术后放疗相比单纯手术可显著改善无疾病生存期（DFS）和总生存期（OS），并且在窄切缘、合并微血管癌栓、合并门静脉癌栓等亚组中，术后放疗均能够显著改善DFS和OS^[7]。

总之，肝癌的治疗需要病理科、影像科、外科、内科、放疗科、介入科等多个科室协同努力，才能使肝癌患者进行根治术后减少复发，延长患者的生存时间。

人体和器官具有复杂性，外科治疗需要不断地实践和创新

陆崇德教授：尽管有些患者可以进行根治性手术，但是早期肝癌术后复发率仍然很高。有数据显示，肝癌的5年OS率仅为18%，复发率仍高达70%。而且，手术后晚期肝癌的生存率并未明显提高。肝癌的治疗仍然面临巨大挑战。如何延长患者的生存期，降低复发率，突破目前肝癌治疗瓶颈，提高术后晚期肝癌患者的生存率，这些都是未来需要关注的^[2,5-7]。

肝癌具有复杂性和异质性，患者可能同时患有多种肝病，多学科诊疗以及围术期管理的规范化，如何为患者提供更加个体化的治疗都是持续讨论的话题。外科与其他科室是不能割裂的，多学科诊疗是肝癌治疗的大趋势^[2,5-7]。

虽然随着分子靶向治疗的发展，精准治疗已经有一定发展。但到目前为止，基于肝癌基因的不同表达谱，也没有找到能够对肝癌进行分类、能够反映肝癌复发、转移的生物标志物。在这方面还需要做进一步的临床研究^[2,5-7]。

新辅助治疗/转化治疗在理论上是可行的。免疫治疗在这方面是热点话题。目前KEYNOTE-524、IMbrave150、HIMALAYA研究，均提高了客观缓解率，有多个方案可进行转化治疗的探讨。RATIONALE-301试验是一项开放标签、平行组、活性对照、多中心、Ⅲ期随机临床研究，旨在评估替雷利珠单抗或索拉非尼一线治疗不可切除HCC患者的疗效和安全性。共有674例患者被纳入分析。结果发现，替雷利珠单抗组和活性对照组患者的中位OS分别是15.9个月和14.1个月^[8]。RATIONALE-301研究支持替雷利珠单抗获批肝细胞癌一线适应症，丰富了肝细胞癌转化治疗的方案。但是新辅助/转化治疗未来有很多需要解决的问题，比如探讨联合不同治疗方式，哪些患者需要进行联合治疗等。这些都是未来研究的热点问题^[2,5-7]。目前肝癌根治术后的辅助治疗尚无统一标准。术后应用局部治疗和靶向药物仅推荐用于肝癌术后复发高危患者。免疫治疗+抗血管生成药物是否能够成为标准术后辅助方案，还需要进一步的研究结果支持^[2,5-7]。

参考文献

1. Gunaskaran G, Bekki Y, Lourdusamy V, et al. Surgical Treatments of Hepatobiliary Cancers. Hepatology.2021;73 Suppl1:128-136.
2. 荚卫东,陈浩.肝细胞肝癌精准外科诊治.外科理论与实践.2020;25(1):15-19.
3. Liu DM, Song TQ. Changes in and challenges regarding the surgical treatment of hepatocellular carcinoma in China. BioScience Trends.2021;15(3):142-147.
4. 中国抗癌协会肝癌专业委员会.中国抗癌多学科综合治疗专家共识.中国医学前沿杂志（电子版）.2020;12(12):28-36.
5. 肝癌新辅助治疗中国专家共识协作组.肝癌新辅助治疗中国专家共识（2023版）.中华外科杂志.2023;61(12):1035-1045.
6. 中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤学分会.肝细胞癌新辅助及转化治疗中国专家共识（2023版）.肝癌电子杂志.2023;10(4):1-14.
7. 肝癌术后辅助治疗中国专家共识协作组.肝癌术后辅助治疗中国专家共识（2023版）.中华消化外科杂志.2023;22(4):437-447.
8. Qin SH, Kudo M, Meyer T, et al. Tislelizumab vs Sorafenib as First-Line Treatment for Unresectable Hepatocellular Carcinoma: A Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol.2023;9(12):1651-1659.

责任编辑：肿瘤资讯-Lisa
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ

09月08日

邓勇

连云港市妇幼保健院 | 乳腺外科

谢谢分享，学习到了

08月27日

邓勇

连云港市妇幼保健院 | 乳腺外科

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