在胃癌等恶性肿瘤中，人类表皮生长因子受体2（HER-2）过表达与疾病的侵袭性和不良预后相关。靶向HER-2阳性胃癌的抗HER-2治疗如抗体药物偶联物（ADC）已成为显著改善该类患者预后的重要策略。中南大学湘雅医院中西结合科王煜医师分享1例HER-2（IHC 2+）晚期胃癌病例：患者女性，60岁，IV期胃窦-胃体低分化腺癌伴腹膜转移，采用DS方案化疗8周期后出现明显不良反应，改用我国自主研发的抗HER-2 ADC维迪西妥单抗治疗6周期达到部分缓解（PR），随后联合卡培他滨治疗，维持PR。目前患者的无进展生存期（PFS）已达到9个月，总生存期（OS）已接近17个月。【肿瘤资讯】将病例诊疗过程整理如下，并邀请中南大学湘雅医院熊新贵教授对病例进行点评，以飨读者。
病例介绍
专家介绍
全国名老中医药专家李家邦教授传承工作室学术继承人兼秘书
中国中西医结合学会诊断专业委员会青年委员
中国中西医结合学会消化专业委员会脾胃学说应用与创新学组委员、消化心身疾病学组青年委员
湖南省中西医结合学会活血化瘀专业委员会委员兼秘书
湖南省中西医结合学会消化专业委员会青年委员
湘雅医学期刊社中青年编委
主持省部厅级课题4项，参加国家级课题3项。
以第一作者或通讯作者发表论文9篇，其中SCI收录3篇。
基本情况
患者，女性，60岁。
主诉：上腹部不适8月余，食欲下降，左下腹疼痛10天。
现病史：患者诉于2021年12月左右无诱因出现上腹部不适，伴嗳气反酸，无恶心、呕吐、黑便等症状，8月初出现左下腹疼痛，于2022年8月11日在当地行胃镜检查示胃体粘膜隆起，活检病理结果提示腺癌，部分为分化较好的管状腺癌，部分为低分化腺癌（含印戒细胞癌），遂于2022年8月17日入住我院外科。
既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。
体格检查：ECOG评分0-1分。全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，腹部平坦，未扪及明显异常肿块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
本次诊疗经过
2022年8月17日 相关检验检查结果显示，肝肾功能：总蛋白58.6g/L↓，白蛋白28.6g/L↓，丙氨酸氨基转移酶6.5U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶12.7U/L↓；新C12（-）；三大常规、凝血常规、心电图检查结果未见明显异常。
2022年8月17日 CT（胸腹盆平扫增强三维成像）：1.胃窦部及邻近胃体胃壁明显增厚，周围多发增大淋巴结：淋巴瘤？胃癌？ 2.左侧肾门占位性病变并以上输尿管及肾盂肾盏扩张，左肾静脉内血栓形成：淋巴瘤？慢性炎症？3.右肺上叶尖段、左肺上叶尖后段实性结节，LU-RADS 2类（图1）。
图1 2022年8月CT（胸腹盆平扫增强三维成像）
2022月8月22日 病理学检查：（胃）低分化腺癌。
2022月8月23日 全身PET-CT检查：胃窦部及邻近胃体胃壁明显增厚，糖代谢稍增高，延迟显像糖代谢增高>25%：胃恶性肿瘤可能性大，胃癌？胃淋巴瘤？病灶周围多发糖代谢不高淋巴结：请结合胃部病灶综合分析；左侧肾门区片状低密度灶，糖代谢增高，延迟显像糖代谢减低；左侧肾筋膜稍增厚，糖代谢不高：炎性改变？恶性病变待排除（图2）。
图2 2022月8全身PET-CT
2022月8月24日 免疫组化：HP(-)、CK-Pan(+)、CEA(+)、ki-67(40%)、p53(2+)、HER2（2+)。2022月9月28日补充FISH（-）。
2022月8月26日 行剖腹探查术，病检结果：（胃大弯侧淋巴结）淋巴结转移性中-低分化腺癌（1/1），结合临床病史考虑胃癌转移；（胃大网膜淋巴结）送检大网膜组织见异型细胞，结合免疫组化结果符合低分化腺癌。
临床诊断：1.胃窦-胃体低分化腺癌（T4bN+M1 IV期）、腹膜转移 2.左输尿管扩张（炎症？结石？CA？） 3.手术后状态（剖腹探查术）。
一线治疗
2022年9月23日至2023年4月17日 行DS方案（多西他赛+替吉奥）化疗8周期。
2022年12月7日 胸部+腹部+盆腔CT（平扫+增强）：“胃低分化腺癌剖腹探查术后复查”，与2022年8月17日片对比：1.胃窦及邻近胃体胃壁明显增厚，周围多发增大淋巴结，符合胃癌改变。2.左侧肾门病变及左肾静脉血栓现未见显示，左肾扩张情况缓解。3.双肺多发小结节同前，考虑良性（图3）。
图3 2022年12月胸部+腹部+盆腔CT（平扫+增强）
2023年2月6日 胸部+腹部+盆腔CT（平扫+增强）：“胃低分化腺癌剖腹探查术后复查”，与2022年12月7日片对比：1.胃窦及临近胃体胃壁明显增厚同前，胃周淋巴结基本同前。2.双肾细小钙化，左肾小囊肿。3.双肺多发小结节同前，考虑良性（图4）。评效：疾病稳定（SD）。
图4 2023年2月胸部+腹部+盆腔CT（平扫+增强）
2023年3月24日 胸部+腹部+盆腔CT（平扫+增强）：“胃低分化腺癌剖腹探查术后复查”，与2023年2月6日片对比：1.胃窦及临近胃体胃壁明显增厚较前稍改善，胃周淋巴结较前稍缩小。2.左侧输尿管移行处管壁稍增厚，管腔狭窄，左肾积水，原因待查：炎症？3.双肺多发小结节同前，考虑良性（图5）。
图5 2023年3月胸部+腹部+盆腔CT（平扫+增强）
2023年5月14日 血常规：白细胞计数2.4*109/L↓，红细胞计数3.39*1012/L↓，血红蛋白103g/L↓，中性粒细胞计数0.9*109/L↓。肝肾功能：总蛋白61.1g/L↓，白蛋白36.7g/L↓，尿素2.21mmol/L↓。尿液分析：潜血2+(80)个/ul。
2023年5月16日 会诊讨论后的处理及建议：患者腹腔镜探查无法R0切除，已化疗8次，疗效虽为疾病稳定（SD），但可见肿瘤周围清晰且有缩小。目前治疗有效，有较明显的不良反应，且未获部分缓解（PR），建议用ADC类药物。
二线治疗
2023年5月17日至2023年8月17日 给予维迪西妥单抗120mg治疗6周期。
2023年7月7日 血常规：白细胞：3.0*109/L↓，红细胞计数4.01*1012/L，血红蛋白106g/L↓。肝肾功能均正常。
2023年7月28日 胸部+腹部+盆腔CT（平扫+增强）：“胃低分化腺癌剖腹探查术后复查”，与2023年3月24日片对比：1.胃窦部及邻近胃体胃壁增厚较前稍改善，周围淋巴结同前。2.双肾细小钙化，左肾小囊肿同前，左肾积水较前减轻。3.双肺多发小结节同前，考虑良性（图6）。
图6 2023年7月胸部+腹部+盆腔CT（平扫+增强）
2023年9月6日至2024年2月19日 给予维迪西妥单抗120mg+卡培他滨1.5g po bid d1-14治疗8周期。
2023年10月12日 血常规未见异常、肝肾功能未见明显异常。Claudin 18.2：阳性。
2023年10月12日 胸部+腹部+盆腔CT（平扫+增强）：“胃低分化腺癌剖腹探查术后化疗后复查”，与2023年7月28日片对比：1.胃窦部及邻近胃体胃壁明显增厚较前进一步减轻，胃周多发小淋巴结同前。2.双肾细小钙化，左肾小囊肿同前，左肾积水基本缓解。3.双肺多发小结节同前，考虑良性（图7）。评效：部分缓解（PR）。
图7 2023年10月胸部+腹部+盆腔CT（平扫+增强）
2023年12月9日 新C12：胃蛋白酶原I（PG1）28.1ng/ml。三大常规、肝肾功能、凝血常规、心电图检查结果未见异常。
2023年12月9日 胸部+腹部+盆腔CT（平扫+增强）：“胃低分化腺癌剖腹探查术后化疗后复查”，与2023年10月12日片对比：胃低分化腺癌术后化疗后改变，胃窦部及邻近胃体胃壁增厚较前进一步减轻，胃周多发小淋巴结同前。2.双肾细小钙化，左肾小囊肿，同前。3.新见肠脂膜炎可能。4.双肺多发小结节同前，考虑良性（图8）。评效：维持PR。
图8 2023年12月胸部+腹部+盆腔CT（平扫+增强）
2022年8月17日（基线）至2023年12月18日影像学变化见图9。
图9 2022年8月至2023年12月影像学变化
诊疗经过见图10。
图10 诊疗经过
病例总结：
该患者为60岁女性，IV期胃窦-胃体低分化腺癌伴腹膜转移，HER2（2+)，FISH检测阴性。
剖腹探查术后一线治疗采用DS方案（多西他赛+替吉奥）化疗8周期，评效为SD，但患者出现明显的不良反应，包括骨髓抑制（白细胞、红细胞、中性粒细胞计数减少）、肝肾功能异常和血尿（尿潜血2+）。经会诊讨论，改用ADC类药物维迪西妥单抗治疗6周期，达到PR。随后继续采用维迪西妥单抗联合卡培他滨治疗8周期，持续PR，且无明显不良反应，患者的PFS已达到9个月，OS已接近17个月。
病例点评
专家介绍
中南大学湘雅医院中西医结合科副主任，硕士生导师
中国中西医结合学会肿瘤分会委员
中国抗癌协会中西医整合肝癌专委会常委
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会委员
中国中医药信息学会免疫分会常务委员
湖南省中医和中西医结合学会肿瘤分会委员
湖南省抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会常务委员
湖南省中医和中西医结合学会心身医学分会常务委员
湖南省中医和中西医结合学会基础专业委员会常务委员
先后主持国家自然科学基金2项及省部厅级课题10余项。
胃癌是全球常见的消化道恶性肿瘤之一，在我国，胃癌的发病率位列所有恶性肿瘤中的第五位，而死亡率高居第三位[1]，对人民健康构成了严重威胁。有研究显示，中国HER2阳性胃癌占所有胃癌的12%~13%[2]，预后相对更差。近年来随着抗HER2靶向药物的研发和应用，HER2阳性胃癌的治疗取得了显著进展。
维迪西妥单抗作为我国首个自主研发的靶向HER2的抗体偶联药物（ADC），在关键性研究C008中展现了其在三线及以上治疗HER2 IHC 3+及HER2 IHC 2+晚期胃癌患者中的显著疗效。该研究显示，患者的客观缓解率（ORR）达到24.8%，疾病控制率（DCR）为42.4%，中位无进展生存期（mPFS）为4.1个月，中位总生存期（mOS）为7.9个月。此外，维迪西妥单抗在研究中显示出良好的安全性，无治疗相关死亡病例[3]。基于C008研究的结果，维迪西妥单抗已获NMPA批准用于治疗至少接受过两种系统化疗的HER-2过表达的局部晚期或转移性胃癌患者。在2023版《CSCO胃癌诊疗指南》中，对于HER-2阳性（IHC3+或2+）晚期胃癌的三线及以上治疗，维迪西妥单抗获得了I级推荐[4]。
进一步的C013研究探索了维迪西妥单抗联合PD-1抑制剂在二线及以上治疗胃癌中的疗效和安全性。研究结果显示，该联合方案的ORR达到43%，中位持续缓解时间（mDOR）为5.1个月，DCR为75%，mPFS为6.2个月，mOS为16.8个月[5]。这些数据表明，维迪西妥单抗联合方案在胃癌前线治疗中具有较大的应用潜力，并可能为晚期胃癌患者带来更好的临床获益。
本例患者为HER-2（IHC 2+）胃窦-胃体低分化腺癌伴腹膜转移，一线DS方案化疗虽达到SD，但出现明显的不良反应。针对患者的情况，经会诊讨论后及时调整方案，采用维迪西妥单抗治疗，并在后续治疗中加入卡培他滨。这一策略的调整，不仅使患者达到了PR，而且无明显不良反应，患者的PFS已达9个月。该病例体现了精准治疗的优势，以及维迪西妥单抗在HER2阳性晚期胃癌治疗中的重要价值。此外，维迪西妥单抗联合卡培他滨在本病例中显示出良好的疗效和耐受性。故此，未来有必要开展更多的临床研究，以进一步探索维迪西妥单抗在不同治疗线数、不同联合治疗策略中的疗效和安全性。特别是对于HER2阳性晚期胃癌患者，维迪西妥单抗的应用可能带来更大的生存获益。通过不断的临床实践和研究探索，有望为HER2阳性晚期胃癌患者提供更为精准、有效的治疗方案，从而改善其生存预后。
[1] 郑荣寿，陈茹，韩冰峰，等. 2022年中国恶性肿瘤流行情况分析. 中华肿瘤杂志，2024，46(03):221-231.
[2] 中国抗癌协会胃癌专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会. 胃癌胃镜活检标本HER-2检测中国专家共识（2023版）[J]. 中国肿瘤临床, 2023, 50(19): 973-982.
[3] Peng Z, Liu T, Wei J, et al. Efficacy and safety of a novel anti-HER-2 therapeutic antibody RC48 in patients with HER-2-overexpressing, locally advanced or metastatic gastric or gastroesophageal junction cancer: a single-arm phase II study. Cancer Commun (Lond). 2021;41(11):1173-1182.
[4] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南[M]. 北京：人民卫生出版社，2023.
[5] Yakun Wang, Jifang Gong, Airong Wang, et al. Disitamab vedotin (RC48) plus toripalimab for HER2-expressing advanced gastric or gastroesophageal junction and other solid tumours: a multicentre, open label, dose escalation and expansion phase 1 trial. EClinicalMedicine. 2024;68:102415.
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