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“食”话“氏”说·星咖汇 | 多学科携手，解锁“免疫+”时代食管癌治疗新策略

2024年07月12日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

食管癌是我国高发的消化道恶性肿瘤。近年来，免疫治疗的发展极大改变了食管癌的治疗格局，其不仅成为晚期食管癌的标准治疗，更在局部晚期不可切除食管癌和可切除食管癌围术期治疗中发挥重要作用。随着TIGIT、LAG-3与TIM-3等更多新型靶点的问世，食管癌免疫治疗领域又将迎来新的浪潮。期待更多优化的免疫治疗策略，以及更高效的多学科协作能够为食管癌患者带来更好的预后。为此，“食”话“氏”说·星咖汇栏目，诚邀国内食管癌治疗领域顶尖学者就食管癌免疫治疗领域的热点与难点话题，以及未来发展进行深入解读。
首期访谈由北京大学肿瘤医院鲁智豪教授担任主持，北京大学肿瘤医院沈琳教授、中国医学科学院肿瘤医院李印教授与河北医科大学第四医院王军教授，分别从肿瘤内科、外科与放疗科不同视角，共同分享免疫治疗时代下食管癌多学科诊疗的思考。

风起潮涌，免疫治疗擘画食管癌治疗新时代

Q1. 鲁智豪教授：在过去的5年间，免疫治疗改写了不同分期食管癌患者的治疗格局，请就不同分期食管癌患者的药物治疗演变谈一谈新的治疗模式带来的获益？

沈琳教授：对于食管癌治疗格局的变化，我可谓感触颇深。早先由于药物治疗效果太差，食管癌的治疗几乎没有内科医生参与。如今免疫治疗的加入彻底改变了这一治疗格局。从最初的单药二线治疗，到一线治疗中免疫与化疗的联合治疗，部分患者可取得3~5年的长期生存。直至免疫治疗与放疗、手术治疗的结合，内科治疗在食管癌治疗中发挥了愈加重要的作用，特别是晚期食管癌中，变化可谓巨大。

李印教授：食管癌领域目前最大的变化是多学科协作的日趋成熟。单纯就外科角度而言，近年来食管癌的治疗经历了从左胸入路到以右胸入路的术式发展、从开放手术到微创治疗的转变、从单一的外科手段发展为外科相关的多学科综合治疗模式，加速康复外科的发展，并积极探索保器官的可能性。“技术无止境、学科有边界”，外科、内科、放疗科需有机结合，尤其是在免疫治疗出现之后，探索有效的综合治疗模式将会更好地助力患者获益。

王军教授：对于不可切除局部晚期食管癌，目前聚焦于同步放化疗与免疫联合治疗的策略探索，包括放化疗同步免疫及放化疗后免疫巩固治疗策略，以期打破同步放化疗5年生存率的治疗瓶颈。对于可切除食管癌，目前依然面临巨大挑战。尽管已有研究证实新辅助放化疗联合手术优于单纯手术切除，但不同患者的个体情况不同，仍然需要更为丰富的治疗选择。基于新辅助化疗联合免疫所带来的更好的客观缓解率（ORR）、肿瘤降期率和病理学缓解率，期待未来有更多新辅助治疗模式出现。

扬帆破浪，直面新问题寻求新突破

Q2. 鲁智豪教授：新的治疗方式不可避免会带来新的问题与挑战，有请3位专家结合各自的视角，谈谈目前食管癌新的治疗格局下面临的亟待解决的问题，以及如何寻求突破?

沈琳教授：就内科治疗领域，免疫治疗已经改写了晚期食管癌一线治疗的历史，但其并非百分之百有效，也存在原发耐药的问题。如何进一步提升免疫治疗的疗效，延长患者生存，是我们追求的目标。其二，免疫治疗耐药之后的后线治疗用药选择也有待解决。目前涌现的诸多新药正致力于食管癌的精准治疗，包括抗体偶联药物（ADC）、针对EGFR、HER3等人群的新药研发极为火热。其三，局部进展期食管癌的治疗需进行多学科协作，目前临床研究中，内科与胸外科的合作已被广为接受，但内科与放疗科的合作却相对困难。随着手术做得越来越精准及“保器官”概念的提出，看似手术的适用人群在变小，实际上，随着联合治疗的疗效提升，原来无手术机会的患者已经大量涌入到可手术人群范畴。因此放疗、免疫及其他的局部治疗手段之间的联合机会增多了，多学科协作也是面临的一大问题。其四，多种新型靶点为食管癌免疫治疗带来了新的希望，如TIGIT、LAG3类单抗正在探索中。未来，内科医生需要规范制定药物相关不良反应的管理流程（SOP），进而更好地保障联合治疗的安全性，真正发挥多学科诊疗的优势。

李印教授：食管癌围术期领域需要迫切解决的老问题便是分期。传统的影像学分期（包括PET-CT）已无法满足临床需求，进一步的分子分型指导治疗方案的选择是未来探索的方向。其次是治疗模式的选择。新辅助治疗已有众多研究结果报道，在临床实践中我们团队大体依据T负荷和N负荷来判断在新辅助治疗加入放疗还是系统治疗。如果T负荷大，新辅助治疗会选择放化疗，因为手术范围有限，不可能切到更远的地方，但是放疗可以弥补手术的不足；对N负荷比较大、T比较小者，全身系统治疗可能更合适。这是比较初步的选择方法，更重要的可能是还需要从分子水平，也即依据患者的个体化生物学特性选择治疗模式。此外，免疫治疗的加入以及多学科手段的应用为食管癌患者带来了诸多好处，但也存在不足之处，即无法明确何种治疗方法有效，这也为临床研究的开展带来了难题。

王军教授：疗效与安全性问题是临床肿瘤治疗需要面对的两大挑战。在食管癌围术期的安全管理方面，放疗剂量与照射范围是需要思考的问题。JCOG1109研究显示新辅助治疗并未增加围术期食管癌患者的死亡率，但后续研究却发现非癌性相关死亡的增加，因此更需要重视放疗剂量和技术。又如有研究显示，放免联合治疗不可切除食管癌患者，其肺炎、食管炎发生率增加，欣慰的是剂量限制性毒性相关的III级食管炎与肺炎发生率未显著增加。此外，在免疫联合治疗时代，如何对淋巴细胞进行保护也是需要关注的话题。未来或可通过受累野照射或是适当降低照射剂量，以更好地保护淋巴细胞。

守正创新，探索新靶点与新技术助力更多获益

Q3. 鲁智豪教授：针对食管鳞癌的治疗药物研发及技术的创新仍在不断进行中，请谈谈食管癌领域有哪些有潜力的新靶点和/或新技术有望进一步改变未来的临床实践?

沈琳教授：在内科治疗领域，目前食管癌一线免疫治疗耐药后的治疗手段较多，诸如多款ADC类药物。另外，食管癌是一种对免疫治疗较为敏感的肿瘤，除了传统的抗PD-1/PD-L1的免疫检查点抑制剂（ICI），目前还有其他如具有免疫调节作用的抗血管生成类药物，抗TIGIT等新型免疫治疗策略，又如肿瘤疫苗，其未来或可与手术结合，以改善术后高复发风险患者的预后。由于食管癌具有一定的异质性，现有的免疫治疗对部分EGFR、RAS等多基因扩增的食管癌患者效果较差。对于这类患者需进一步优化精准治疗策略。相信随着药物治疗以及放疗、手术等局部治疗的发展，食管癌患者将有更多的机会接受更安全有效的综合治疗。

李印教授：不论是对于靶向治疗、免疫治疗，还是肿瘤疫苗，均是有其应答的患者人群，如何有效地识别出该部分患者，我们还需要更多地与从事基础研究的科学家进行沟通与交流。因为只有基础研究领域实现突破，才能为我们带来更多有效的治疗方法。

王军教授：放疗在晚期食管癌治疗中还有更多发挥作用的空间，局部治疗能够为哪类患者带来生存获益的提高还有待进一步探索。在实质脏器转移方面，局部治疗对提高生存的作用可能有限，但对于食管癌寡转移的患者，放疗可带来获益相对较为明确。放疗贯穿于食管癌的整个治疗过程，在药物繁荣发展的当下，个人认为放疗的作用并没有被弱化，不论是可切除食管癌患者器官保留，还是不可切除局部晚期患者的转化治疗，放疗均有一席之地。希望未来可以针对每个患者进行多学科讨论，为其制定既符合规范又符合个体化需求的治疗方案。

圆桌小结

鲁智豪教授：此次圆桌论坛回顾了免疫治疗对食管癌治疗格局的改变，亦探讨了免疫治疗对于不同分期、不同治疗领域食管癌综合治疗的优化策略。三位专家的精彩发言为我们呈现了一场学术盛宴，期待未来可以将精准治疗与多学科综合治疗有机融合，助力更多患者达到治愈，获得更好的生活质量，进而最终提高整体食管癌患者的5年生存率，为“健康中国2030”贡献力量。

责任编辑：Marie
排版编辑：Crystal