随着乳腺癌综合诊疗技术的不断发展，患者的生存期显著延长，对生活质量的关注也日益增加。年轻乳腺癌患者对美观外形和社会功能的恢复有更高的期望，对康复后 的生活质量有更高的要求［1］。乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer‑related lymphedema，BCRL）是乳腺癌术后最常见的中远期并发症，严重影响患者的生活质量，防治措施亟待优 化。全乳切除术后的乳房重建能够恢复乳房外形，重塑患者信心，明显提高患者的生活质量，在临床上的应用日趋广泛。不同方式和时机的乳房重建或联合淋巴水肿外科治疗，可能减少淋巴水肿的发生或增益其治疗效果，有望提高BCRL的防治效果。然而，对于乳房重建是否切实带来上述收益及具体获益程度，仍存在诸多争议。
周悦，郝爽，吴炅.乳房重建在乳腺癌相关淋巴水肿防治中的研究进展[J].中华外科杂志. 2024;62(8):788-793.
BCRL 的研究概况
BCRL 是乳腺癌术后的常见并发症，淋巴回流系统的破坏引起淋巴回流受阻，富含蛋白的淋巴液在上肢积聚，导致上肢肿胀。其危险因素包括腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）、淋巴结清扫数目增多、放化疗等治疗相关因素，以及高龄、肥胖、糖尿病、高血压、患肢 感染等患者自身因素［2‑3］。据统计，接受 ALND 的乳腺癌患者BCRL 发生率约20%，接受前哨淋巴结活检者仍有6% 出现该情况，术后 24~48 个月为高发期［4］。患者一旦发生BCRL，终生难愈，可出现患侧上肢肿胀、疼痛、活动受限、功能受损，身心健康和社会功能受到严重影响。
目前BCRL 的治疗以保守治疗为主，即综合消肿治疗， 包括压力治疗、手法淋巴引流、功能锻炼及皮肤护理，但治疗效果有限，且需要患者长期坚持［5］。随着外科技术和影像学诊断方式的不断发展，BCRL 的外科治疗受到越来越多的关注，主要包括早、中期的生理性淋巴引流手术及晚期的减容手术［6］，前者包括淋巴管‑静脉吻合术（lymphatic venous anastomosis，LVA）和血管化淋巴结移植（vascularized lymph node transfer，VLNT）。LVA 为常见的淋巴重建术，通过超显微外科技术吻合皮下浅层淋巴管和小浅静脉，重建局部淋 巴回流通路，减少患肢积液，治疗早、中期BCRL 效果佳，也逐渐被用于预防BCRL；VLNT 则是从身体其他部位获取带有淋巴结的游离皮瓣移植至BCRL 患处，用于治疗稍晚期BCRL。
随着乳腺癌患者对术后生活质量要求的不断提高，越来越多的全乳切除患者选择乳房重建。乳房重建涉及皮瓣、局部血管的处理，若采用背阔肌肌皮瓣，更是与腋窝密切相关。因此，乳房重建对BCRL 发生率的影响、乳房重建联合LVA 或VLNT 对BCRL 治疗效果的影响是非常值得关注的问题。
即刻乳房重建对BCRL 的影响
即刻乳房重建对BCRL 发生率的影响：
大量研究结果显示，乳房重建不仅不会增加 BCRL 风险，还有减少 BCRL 发生的潜在获益。近期一项纳入 5 497 例全乳切除术患者的回顾性队列研究结果显示，即刻重建组BCRL 的5 年累积发生率低于重建组（9.6% vs 12.2%，P=0.042）［7］。Card 等［8］通过回顾性研究也得到了相似结果（3.7% vs 9.9%，P<0.01）。Siotos 等［9］对 19 项相关研究进行Meta 分析发现，重建组BCRL 发生率低于无重建组（n=7 501，随机效应模型，OR=0.66，95%CI：0.55~0.79，I2=23%）。 Lee 等［10］和 Miller等［11］则通过前瞻性研究分别证实自体组织重建和植入物重建对BCRL 有一定预防作用。
然而，部分研究者对该获益持谨慎的态度。Menezes 等［12］在前瞻性研究中纳入 622 例行改良根治术的患者，在调整病理学分期和放疗等混杂因素后，重建组（主要为即刻或延期自体组织重建）与未重建组的BCRL 发生率和发生时间差异无统计学意义（HR=0.79，95%CI：0.52~1.21，P=0.28），不过该研究中接受乳房重建的病例占比较低（仅92 例，占14.8%），可能造成一定的偏倚。Basta 等［13］将年龄、体重指数、辅助放疗、心血管疾病和高血压作为协变量进行倾向性评分匹配，发现重建组与无重建组的BCRL 发生率并无差异（19.2% vs20.1%，P=0.82），但在该匹配队列中，两组患者接受新辅助放化疗的比例并不均衡，重建组高于无放疗组（ 放 疗 ：33.1% vs 14.2%，P=0.000；化疗 ：51.5% vs14.6%，P=0.000），该混杂因素可能导致重建组的BCRL 发生率升高，从而弱化乳房重建预防BCRL 的作用。
不同乳房重建方式对BCRL 发生率的影响：
乳房重建根据重建组织来源，可分为自体组织重建和植入物重建（扩张器或假体）两种，其中自体组织重建的供区包括背阔肌肌皮瓣（latissimus dorsi flap，LDF）、横行腹直肌皮瓣(transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM）、游离腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap， DIEP）、腹壁浅动脉皮瓣（superficial inferior epigastric artery flap，SIEA）、臀上动脉处穿支皮瓣（superior gluteal artery perforator flap，SGAP）和股深动脉穿支皮瓣（profunda artery perforator flap，PAP）等。
多数研究结果显示，重建方式对BCRL 发生率无影响。Siotos 等［9］通过 Meta 分析发现，植入物与自体组织预防BCRL 的效果无差异。Lee 等［10］分析117 例即刻自体乳房重建患者的资料，发现不同类型自体皮瓣（LDF、TRAM 和DIEP）的 BCRL 发生率无差异（P=0.432）。Crosby 等［14］回顾性分析1 013 例接受即刻乳房重建的患者，发现自体组织重建和LDF 联合植入物重建的患者BCRL 发生率略高于植入物重建的患者（4.31%、4.71、3.66%），但多因素回归分析显示重建方式不是BCRL 发生的独立影响因素。
另一方面，Lee 等［15］报告，自体组织重建（n=214）的BCRL 风险较假体重 建（n=215）降 低约 60%（HR=0.42， 95%CI：0.20~0.89，P=0.023）。该团队最新的回顾性研究结果显示，LDF、腹部皮瓣和假体重建的 5 年BCRL 累积发生率分别为3.7%、10.6% 和10.9%，倾向性评分匹配后，LDF 重建较后两者可减少BCRL（HR=0.159，95%CI：0.038~0.667，P=0.012）［16］。与此相反，Miller 等［11］通过前瞻性研究发现，与不重建相比，即刻假体植入（HR=0.352，P<0.01）与淋巴水肿风险降低相关，而自体组织重建没有这一效应（HR= 0.706，P=0.215 1）。一些研究者分析了游离皮瓣重建中受区血管的选择对BCRL 发生的影响：Crosby 等［14］将患者分为腋窝组（包括胸外侧血管、肩胛下血管或胸背血管）和胸廓内组（包括胸廓内血管及其相关穿支和肋间血管），结果显示胸廓内 BCRL 发生率低于腋窝组（OR=0.17，95%CI：0.06 ~0.500，P<0.01）。Chang 等［17］则在延期自体组织重建的研究中发现，无论是否选择胸背血管作为受区血管，BCRL 发生率均无差异。
综合上述文献可见，不同重建方式对BCRL 发生率的影响尚无定论，需要进一步研究。
即刻乳房重建联合LVA 或VLNT 预防BCRL：
由于ALND 可增加BCRL 风险，Boccardo 等［18‑19］提出 ALND 的同时行LVA，即淋巴显微外科预防性治疗方法（lymphedema microsurgical preventive healing approach，LYMPHA），随访2~6 年 ，证实其可有效预防 BCRL，发生率仅为 4.1%（3/74）［20］。近年来，多个医疗中心尝试开展LYMPHA，Cook等［21］、Feldman 等［22］与 Johnson 等［23］的研究结果显示，行LYMPHA 的患者BCRL 发生率分别为 9.1%（3/33 例，随访0.3~25.0 个月）、12.5%（3/24，术后随访 3~24 个月）与 3.1%（3/97 例，随访 6.2~26.9 个月），均低于既往报道的 ALND 后BCRL 发生率。虽然以上研究样本量较小、随访时间较短，但初步证实了LYMPHA 的可行性与预防BCRL 的有效性。但LVA 手术难度大，对术者的技术有更高的要求，需要一定的学习曲线，据 Shaffer 等［24］统计，手术例数的积累可提高LVA 效率，增加每例患者的淋巴管吻合数量，缩短手术时间，如经2 年时间双侧LVA 的平均手术时间由278 min 缩短至243 min。近两年我国也陆续有LYMPHA 的病例报告，蒋奕等［25］报告了同期进行套入式 LVA 与ALND 的病例，认为较传统的LVA 端端吻合术技术难度低，更适合乳腺外科医师。
即刻乳房重建能恢复形体完整性，提高患者满意度，而BCRL 使乳房重建的效益大打折扣。近期Coriddi 等［26］报告 ，乳房切除术后乳房重建的患者一旦发生 BCRL， BREAST‑Q 量表中躯体健康、乳房满意度、性健康和心理健康等维度的评分在术后不同时间点均低于未发生BCRL 的患者。因此，有必要在术前充分评估BCRL 危险因素，识别高危患者（如肥胖、ALND、接受辅助腋窝放疗者），与患者充分沟通，根据其个人意愿，选择性在即刻乳房重建时联合行LVA，有望预防 BCRL，提高乳房重建术后患者生活质量及满意度。除了预防性LVA，有研究者对4 例接受ALND 的患者行即刻DIEP 重建联合预防性VLNT，平均随访37.5 个月，未发生淋巴水肿［27］。这一结果也为即刻乳房重建联合LVA 或VLNT 提供了重要依据。
延期乳房重建对BCRL 的影响
延期自体组织乳房重建可部分缓解BCRL：
一些研究者关注延期自体组织乳房重建对BCRL 发生的影响，均发现该方法不仅可减少BCRL 发生，还可一定程度缓解已发生的BCRL。Chang 和 Kim［17］回顾性分析482 例接受延期自体组织乳房重建的患者资料，手术时无BCRL 的444 例患者术后BCRL 发生率为 3.6%，低于文献报道，而手术时已发生BCRL 的38 例患者24% 的患者症状改善，无恶化的患者；由于该研究平均随访时间仅17 个月，结论尚需更长时间的随访来验证。另外，Blanchard 等［28］的前瞻性研究结果显示，对已发生BCRL 的患者（n=20）行延期自体组织乳房重建， 可明显减小患侧手臂的体积。对于已发生BCRL 且有乳房重建意愿的患者而言，延期乳房重建联合淋巴水肿外科治疗有望带来双重获益。
延期自体组织乳房重建联合 LVA 或 VLNT 治疗BCRL：
临床上肿瘤负荷较大、全身一般情况较差或因辅助放疗等未能即刻重建的患者，可选择延期重建，若在延期重建前发生淋巴水肿，乳房重建联合 LVA 或VLNT 可通过一次手术实现恢复乳房外形与治疗淋巴水肿的目标，减少手术瘢痕，缩短住院时间，患者更易于接受。
VLNT 有多个供区来源，包括锁骨上淋巴结、颏下淋巴结、侧胸淋巴结、腹股沟淋巴结、大网膜淋巴结及肠系膜淋巴结等，供区选择取决于BCRL 的严重程度、受体血管的可用情况和患者个体情况等，最理想的淋巴结供区尚无明确共识［29］。对于 BCRL 患者，延期自体组织乳房重建时 DIEP 或TRAM 联合腹股沟淋巴结移植更为常见［30‑31］。Saaristo 等［32］报道了该联合术式，9 例接受DIEP 重建联合腹股沟淋巴结移植的BCRL 患者，术后症状均有明显改善。Nguyen 等［33］在29 例患者中进一步验证了该法的可行性，并提出了一套腹壁游离皮瓣与腹股沟淋巴结移植的皮瓣设计方案。
Forte 等［34］对 6 项DIEP 或TRAM 联合腹股沟淋巴结移植的研究进行系统分析，证实该方法治疗BCRL 有效。除了缓解躯体症状，该联合手术也可改善患者心理状态。Winters 等［35］分析 64 例行DIEP 联合腹股沟淋巴结移植的患者，发现术后患者手臂体积虽无明显变化，但所需的物理治疗减少，生理、心理及社会维度的主观评价均明显改善。由于单 纯TRAM 存在皮瓣Ⅳ区远端、淋巴组织瓣不足，单纯 DIEP 完全依靠显微吻合血管穿支为组织瓣供血，技术要求较高，因此宋达疆等［36］采用 TRAM 联合DIEP 并携带髂腹股沟淋巴组织瓣移植，实现乳房重建及上肢淋巴水肿治疗，既丰富了淋巴组织瓣的血供，使淋巴水肿治疗效果更佳，又降低了手术难度，为自体组织乳房重建联合 VLNT 提供了一个选择。此外，还有研究者选择其他供区的联合皮瓣，如带胸侧 淋巴结的LDF［37］、DIEP 联合胃网膜VLNT［38‑39］、DIEP 或保留肌肉的 TRAM 或大网膜脂肪增强游离皮瓣联合大网膜VLNT［40］等。但无论选择哪个供区，均需在术前通过影像学检查、淋巴核素显像、吲哚菁绿荧光成像等技术详细了解供 区淋巴结及血管结构，选择合适的供体淋巴结，避免发生供区淋巴水肿。
研究结果显示，乳房重建联合VLNT 在达到各自手术目标的同时，还有协同效果。Akita 等［41］发现，腹股沟淋巴结移植联合DIEP 乳房重建组及单纯腹股沟淋巴结移植组减小手臂体积减小的效果无差异，但 ICG 造影显示联合组淋巴功能明显改善，保守治疗需求量减少，可优化VLNT 治疗效果。此外，MD 安德森癌症中心将疗法优化为DIEP 乳房重建、腹股沟淋巴结移植和 LVA 三联手术，33 例患者的前瞻性研究结果显示，患者 BCRL 症状改善率优于仅行DIEP 重建联合腹股沟淋巴结移植的患者（100% 比81.0%），说明三联手术可进一步提升BCRL 的治疗效果［42］。
乳房重建减少和缓解BCRL 的机制
尽管已有相当多的研究结果表明乳房重建可降低
BCRL 发生率，部分缓解BCRL，但具体机制尚不明确，存在多种假说。BCRL 源于腋窝淋巴结切除使淋巴管、淋巴结数量减少，淋巴回流系统障碍，加之腋窝处理引起局部组织黏连、挛缩，压迫回流淋巴管或静脉，导致淋巴回流受阻、淋巴液积聚，引起上肢肿胀。乳房重建可能从多个环节改善淋 巴回流系统，从而减少或缓解 BCRL。首先，乳房重建通过保留原有皮肤或移植自体皮瓣，利用其携带的浅表淋巴管，增加淋巴回流网络。此外，自体组织乳房重建的皮瓣虽未直接置于腋窝，但也可通过静脉桥接受损的淋巴管促进淋巴回流，皮瓣覆盖范围可达胸骨旁淋巴结周围及胸部中线附近，将腋窝淋巴液引流向同侧锁骨上淋巴系统、同侧胸骨 旁淋巴系统或对侧胸部淋巴系统［42］。也有学者提出假说，认为移植的皮瓣可能产生血管内皮生长因子，假体植入引起组织扩张和包膜挛缩可能导致组织缺血，也可增加血管内皮生长因子表达，从而促进组织血管及淋巴管生成［8，43］。
Slavin 等［44‑45］在放射性核素淋巴闪烁显像临床研究和动物模型中，均观察到微血管游离皮瓣移植后淋巴回流系统的恢复。以上因素均有助于改善淋巴回流系统的重建。另外，用于乳房重建的血管化自体皮瓣也更有利于VLNT 中移植淋巴结的血管化，从而提高淋巴结移植的治疗效果。
对于全乳切除与ALND 可能导致的腋窝、乳房皮肤及胸壁的挛缩，即刻乳房重建可减小挛缩程度，延期乳房重建则提供了腋窝瘢痕松解的机会，减少对淋巴回流系统的压迫，降低BCRL 风险或缓解已发生的BRCL［46］。
现有研究的不足
目前已有较多乳房重建影响BCRL 发生率的研究，但探讨重建方式对BCRL 发生率影响差异的研究较少，有待通过更大样本量的研究来探索。在治疗方面，为了合理评估延期乳房重建及联合VLNT 或LVA 治疗BCRL 的效果，应设置保守治疗为对照组，但目前这类对照研究仍是空白。此外，现有研究仍存在患者异质性大、混杂因素多、BCRL 评估标准尚未完善等问题，需未来开展研究时注意并完善。多样化的乳腺癌治疗方案及年龄、肥胖与否、有无糖尿病等个体因素均可造成偏倚，应针对已知的混杂因素开展匹配分析， 提高研究结果的科学性。此外，BCRL 的评估标准尚未统一［47］，现有研究结果难以横向比较、整合；大多数研究仅纳入手臂体积等客观指标，忽视了患者主观生活质量这一重要维度，未来的研究可考虑采用BCRL 生活质量量表以完善BCRL 的评估。
小结与展望
目前研究结果显示，乳房重建不会增加BCRL 的风险，甚至可能有一定的预防作用。联合LVA 或VLNT 的即刻自体组织乳房重建可有效预防BCRL，而延期乳房重建联合LVA 或VLNT 打破了以往基于分期处理淋巴水肿的治疗范式，使有乳房重建意愿的BCRL 患者受益最大化，通过一次手术实现乳房重建与BCRL 治疗的双重效果，改善患者生活质量。此外，乳房重建可优化BCRL 的治疗效果，使得淋巴系统回流功能明显改善，减少后续保守治疗的需求。但乳房重建联合LVA 或VLNT 存在VLNT 术后淋巴结供区发生淋巴水肿、皮瓣供血不足的风险，术前充分评估供区淋巴结及受区血管、合理设计联合皮瓣仍是该联合手术的关键，而联合超显微外科手术LVA 则给术者带来极高的技术挑战。
随着外科技术的精进，乳房重建联合 LVA 或VLNT 有望得到更广泛的应用，未来需着力解决以下问题：（1）完善、统一BCRL 诊断及评估标准；（2）明确不同乳房重建方式对 BCRL 发生率的影响；（3）进一步优化 LVA 的技术流程，降低对手术人员及硬件的要求；（4）规范联合手术的皮瓣设计、供区淋巴结评估及选择等，以提高联合手术的质量和可重复性。
略
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