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王振欣教授：替雷利珠单抗纳入医保，将极大提升药物可及和可负担性

03月05日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

当前，免疫治疗在消化系统肿瘤治疗中的探索正在如火如荼的开展。截至目前，取得了额诸多成效，例如：替雷利珠单抗就在包含了结直肠癌患者的MSI-H/dMMR实体肿瘤的治疗中取得了令人惊喜的成效。当然，在此过程中，研究者们对于结直肠癌免疫治疗未来的发展亦产生了更多的思考和期待。在由良医汇和百济神州共通打造的《菁医演议圈》项目的菁医访谈栏目中，我们特别邀请到苏州大学附属第一医院王振欣教授，请他谈一谈结直肠癌免疫治疗探索的进展与挑战。

王振欣

主任医师，博士生导师

苏州大学附属第一医院肿瘤科主任医师
教育培训处处长
中国老年学学会老年肿瘤专业委员会执行委员会委员
中华医学会肠外肠内营养学分会肿瘤营养学组委员
江苏省医师协会结直肠肿瘤专业委员会内科学组副组长
江苏省医师协会肿瘤化疗与生物治疗医师分会委员
江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会肿瘤姑息与康复学组成员
江苏省抗癌协会胃癌专业委员会委员
江苏省抗癌协会肿瘤营养专业委员会委员
江苏省康复医学会肿瘤康复专委会常务委员
江苏省肿瘤防治联盟大肠癌专委会常务委员
江苏省肿瘤防治联盟乳腺癌专委会委员

MSI-H/dMMR结直肠癌患者的治疗趋向更精准发展

王振欣教授：微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复基因缺陷（dMMR）型结直肠癌是一类独特的肠癌类型，在晚期肠癌中约占5%。与微卫星稳定（MSS）/错配修复基因正常（pMMR）的肠癌相比，该类型的肠癌对常规化疗不敏感，预后较差，但是，同时也是免疫治疗的优势人群。不久前结束的美国临床肿瘤学会（ASCO）年会是全球最具有影响力的学术会议之一，在本次ASCO大会中，我们就看到了结直肠癌免疫治疗中的多项进展。整体看来，精准化治疗是结直肠癌治疗的趋势，对于MSI-H/dMMR患者，研究者也在尝试从不同角度进行更“精准”的探索，主要包括：其一，美国俄克拉荷马州斯蒂芬森癌症中心Abdul Rafeh Naqash发布的研究探索了MSI-H的CRC患者中一类常见的原癌基因RNF43对患者预后的影响，从而帮助判断应该选择哪些药物与免疫治疗联合使用，当然该研究本次主要报告了一些转录组学特征，更多结果还要等待以后的更深入研究；其二，北京大学肿瘤医院报告了一项结合深度学习模型的新研究，通过大数据学习尝试建立模型，然后利用这个模型通过患者的影像学结果预测MSI-H和POLE突变的状态，从而更快、更方便地分层患者，对更合适的患者采取免疫治疗；其三，今年的美国临床肿瘤学（ASCO）更新了针对MSI-H/dMMR患者联合使用两种免疫治疗药物，即“双免”的推荐。根据CheckMate-142试验的结果，指南新增了“纳武利尤单抗+伊匹木单抗”作为MSI-H/dMMR患者的姑息一线治疗的III级推荐，同时也在姑息二线和三线治疗中新增了从未使用过免疫检查点抑制剂的MSI-H/dMMR患者使用“纳武利尤单抗+伊匹木单抗”的II级推荐。

从这些研究我们可以看出，MSI-H/dMMR作为免疫治疗的生物标志物已经获得肯定，同时也看到MSI-H型结直肠癌存在一个活跃的免疫微环境，针对其中免疫耐药的患者通过筛查发现了与免疫原发耐药相关的基因，但在其他瘤种中这些基因可能与免疫耐药无关。因此biomarker的精准筛选仍然存在很多困难。但如何进一步筛选更精准的治疗优势人群是我们下一步的研究目标之一。多种biomarker的综合评估可能是免疫治疗未来的研究方向，依据biomarker构建评估模型有望为免疫治疗实现精准导航，我们希望做到更加精准，给患者带来更好的预后。

替雷利珠单抗纳入医保，将极大减轻患者的治疗负担

王振欣教授：目前国内外有十几种免疫治疗药物上市，那么针对肠癌患者应该优先推荐哪些免疫治疗药物呢？对于晚期的MSI-H/dMMR的转移性结直肠癌患者，可以优先推荐帕博利珠单抗，恩沃利单抗，斯鲁利单抗，替雷利珠单抗的单药治疗以及双免的联合的治疗方案。其中，帕博利珠单抗、恩沃利单抗、斯鲁利单抗和替雷利珠单抗已获批用于不可切除或转移性MSI-H/dMMR成人晚期实体瘤患者的治疗，其中包括经过标准治疗失败的晚期结直肠癌患者。替雷利珠单抗是国内自主研发的创新PD-1抑制剂，经过Fc段和Fab段的结构改造，在抗肿瘤活性和安全性上达到双重改进，目前已在多个实体瘤种中获得应用。替雷利珠单抗单抗的获批无疑为国内的mCRC患者提供了重要的治疗手段。因为对于MSI-H/dMMR型患者来说，免疫治疗毫无疑问是首选，在具有更多的用药选择的情况下，我们就可以尝试进一步探索更精准的患者群体，给患者带来更多的生存获益。此外，替雷利珠单抗进入医保将大大提高药物的可及性。转移性结直肠癌（mCRC）患者身体状况良好，在治疗中可能需要历经多线，很多患者都会进入到三线、四线甚至更后线的治疗，这是一场“持久战”，对于患者来说，好的方面是多线治疗可能获得更长的生存，但坏的方面是可能也要面对较大的用药经济压力。替雷利珠单抗作为一线使用的免疫治疗药物，纳入了医保目录将大大减轻患者的用药经济负担，使得更多符合条件的患者可以享受免疫治疗带来的生存获益，真正将创新药物普及到更多人。未来，期待替雷利珠单抗能够进一步拓宽适应症，给更多患者带来福音。

新辅助免疫疗法或将成为可切除结直肠癌的标准治疗

王振欣教授：目前对于可手术切除的结直肠癌，有30%～50%的患者术后存在复发、转移的风险，新辅助免疫治疗将有望对肿瘤进行降期，降低手术难度，减少并发症，为患者术后带来更好的生活质量和无病生存（DFS）。2022年ASCO上第一次展示了免疫检查点抑制剂在结直肠癌新辅助治疗潜力的研究——NICHE研究，非转移性、可切除dMMR或pMMR 肠癌患者在接受了伊匹木单抗（1mg/kg）和纳武利尤单抗（3mg/kg）治疗之后，在6周内接受手术，dMMR患者的病理缓解率达到100%。值得注意的是，尽管接受了辅助化疗，且III 期 dMMR 结肠癌患者的无病生存期 (DFS) 与 pMMR 患者相似，但高危的T4 或N2的III 期患者的 3 年复发风险超过 40% ，标志着该患者群体迫切需要改善预后。鉴于NICHE研究的优异结果，NICHE-2研究便继续探索了PD-1单抗联合CTLA-4单抗新辅助治疗局部晚期 dMMR结肠癌的疗效和安全性。2022年欧洲肿瘤内科学（ESMO）大会中报道，在 NICHE-2研究中，研究者在dMMR 结直肠癌患者的大型队列中印证了先前报道的这类患者对于短期新辅助纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的病理缓解，主要病理缓解率（MPR）为 95%，其中病理完全缓解率（pCR）为 67%。该研究的生存数据首次表明，新辅助免疫疗法很有可能成为今后的标准治疗，并允许研究者进一步探索保留器官的方法。我们期待更多的免疫治疗药物开展相关临床探索，丰富临床用药选择，或者考虑其他的联合治疗思路（例如免疫+化疗、免疫+抗血管）以获得更好的MPR、pCR率，进一步提高疗效，同时避免双免同时使用带来的不良反应。对于MSI-H/dMMR之外的生物标志物的探索，不止限于局晚期，对于晚期或转移性CRC患者的免疫治疗也将具有重要意义。

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS