首页 > 文章详情

十邑论坛第245期 | 走近ASCO研究进展：介入放射在肝癌中扮演的角色

06月04日

来源：肿瘤资讯

由福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周四推出，带您用中文听原汁原味的美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASGO GI）研究。本期十邑论坛带来了来自斯坦福癌症中心Nishita Kothary教授分享的介入放射（IR）在肝癌中扮演的角色，【肿瘤资讯】特邀福建省肿瘤医院赵珅教授进行相关研究的解读。

赵珅解读

00:00

赵珅

副主任医师，医学博士，硕士生导师

腹部肿瘤内科副主任医师
福建省抗癌协会癌痛专业委员会副主任委员
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会副主任委员
福建省抗癌协会肿瘤心理专委会委员兼秘书
中国老年学和老年医学学会精准医疗分会委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会食管癌专家委员会委员
福建省医学会科学普及分会青年委员会委员
福建省肿瘤内科学会青年委员会委员
福建省转化医学实验室主要成员
临床研究多次在国际会议ASCO GI、ASCO、ESMO以壁报及口头形式展示。同时在重度癌痛止痛治疗方面治疗，获得2022年福建省抗癌协会科技奖。积极关注肿瘤领域新进展的传播，在福建省抗癌协会支持下每周在肿瘤资讯十邑论坛专栏及4个微信平台传播国际肿瘤新进展知识，获得好评。主持生自然科学基金、省卫生计生委等多项课题项目，参与多项全国多中心临床研究。在SCI源期刊、国内核心期刊发表论文数十篇。

肝细胞癌—适合跨学科合作治疗的瘤种

回顾过去30年至40年对于肝细胞癌的治疗进程，肝细胞癌已经从常见的多灶性疾病演化成局限性疾病。绝大多数患者均为局限性，仅小部分为区域性。一项关于18岁以上且具有保险患者的研究表明，50%的患者接受了局部区域治疗，其中栓塞治疗最为常见（图1）。目前临床较为推荐消融治疗，无论何种治疗方式，局部治疗和局部区域治疗均为该类型患者的主要治疗方法。

图片1.jpg

图1 一项关于18岁以上患者HCC治疗模式选择的研究

借助外科伙伴的合作，在70年代就已发现通过结扎或阻塞肝动脉，肝脏依然可以保持完整性，因其具备双重血液供应，外科凭借此带领寻找出经脾或血管内的现代治疗模式。

介入放射学治疗肝细胞癌

从介入放射学角度看，局部区域治疗三个主要方法是：消融、化疗和/或普通栓塞以及钇90（Y-90）。消融治疗模式被许多临床工作者认为是比较优先的选择，因其成本效益更高，若肿瘤可以消融，则该治疗方式可以提供最持久的反应。另外两种治疗方式各有特色和适应人群。消融是指使用热量对组织进行凝固性坏死或蛋白质变性，其温度可达100℃。消融治疗依赖于肿瘤大小和位置，因此实际使用并不频繁。然而，实际消融结果往往非常接近外科手术切除结果。

对于肝动脉化疗栓塞（TACE）而言，其分为药物洗脱微球TACE，碘化油TACE等。由于80%的肝细胞癌由动脉供血而非门静脉，因此常选择动脉进入并栓塞。若加入化疗，则实际上在造成缺血性的坏死，通常用于更大的肿瘤，或难以通过其他方法达到穹顶的肿瘤。而如今则可以选择钇90。化疗栓塞最初主要用于难以达到的较大肿瘤，一般存在多种药物可供选择包括顺铂、丝裂霉素、阿霉素或阿霉素与碘油联合使用等，在过去的15年中也存在药物洗脱微球（即一种加载阿霉素等药物的微球或栓塞的材料）。以上的药物组合等方案疗效相当，而化疗栓塞仍存在增长空间。

其中一个原因是技术上的进步，如C型臂CT或称之为锥束CT等，该类型设备提供血管造影成像。成像结果类似CT扫描，清晰可见横断面影像，借助观察微导管发展达到肿瘤，从而有选择性地进行治疗。有研究表明，使用C型臂CT的TACE治疗显示出更好的局部控制，以及更好的总体生存率（图2）。

图片2.jpg

图2 一项使用C型臂CT的TACE治疗肝细胞癌的研究数据

关于使用传统的碘油TACE还是药物洗脱微球TACE，Procession 5这项随机对照研究结果显示为阴性，即碘油TACE和Deb TACE优效性是一致的。另有一项来自日本的研究表明，使用碘油TACE或cTACE局部控制效果优于Deb TACE。而在另一研究中则显示了DEB TACE存在更适宜的受众群体。在这篇研究中DEB TACE显示出不同的不良事件：它更能被耐受，即使3至4级不良事件水平（AEs）上，CT和DEB TACE之间的差异性良好。仅少部分患者存在AST和ALT轻微增加，且3-4级AE随时间进展结果存在变化，因此差异并不显著。临床工作者往往会使用来自肝病学的ALBI评分，使用该评分系统评估患者，若急性和慢性肝功能选择患者低于负1.5分则患者实际收效良好（图3）。因此，存在很多方法预测不同TACE疗法之间的受益患者群体。

图片3.jpg

图3 一项关于ALBI评分与患者受益性分析研究数据

钇90是较为内部的放射治疗，通过肝动脉给予肿瘤高剂量的辐射。优点是对非肿瘤部分的肝脏区域损伤小，即使存在损伤，所有的颗粒在所在地不会超过1～2mm的辐射范围。因此，这些颗粒的辐射主要针对肿瘤而非健康肝脏组织。下面是一项肿瘤较大患者的CASE report，大体积肿瘤也是钇90的最初适应症。在起初，患者存在血管侵犯。在使用钇90后，肿瘤基本萎缩，左叶肥大。由此可见钇90不仅确实引起肿瘤萎缩，同时还为左叶及对侧叶的肥大提供了时间。

当下最佳数据来自LEGACY研究，结果显示，几乎所有患者达到了完全缓解。若考虑到以钇90作为移植桥梁，许多数据表明针对较大肿瘤可以通过降期治疗使患者达到移植标准。对比很多地区如加利尼福亚移植等待时间为两年左右，钇90则充分发挥优势。我们通过使用钇90降期或控制肿瘤，便可以极大地帮助患者完成移植，这也是唯一解决肝硬化的方法。目前这一观点仍存在争论，一项钇90与索拉非尼的随机对照试验并没有阳性结果。然而深入分析研究结果可以发现，有相当一部分的原因是很多入组患者存在肝外转移，钇90对于局部疾病非常有效，而对于肺部肿瘤或骨转移肿瘤则几乎没有效果。因此它最适用于有限的门静脉栓塞疾病。钇90治疗的另一问题是有赖于治疗者的技术，真正擅长钇90的操作者很少，这也造成了大部分失败的结果。

组合疗法治疗肝细胞癌

很多临床工作者都非常倾向于组合疗法，尤其是TACE消融，即先栓塞次日进行消融。对于BCLC A/B 分期患者，在应用联合治疗时表现更优（图4左）。另有文章对比了TACE消融和外科切除，结果显示，无论是生存率还是局部控制率，两者条件基本相同（图4右）。TACE消融与钇90在治疗时可以同步考虑，因其二者均有类似的无进展的生存期。

图片4.jpg

图4 左：BCLC A/B 分期患者从结合治疗收益；右：TACE消融和外科切除对比数据

新的免疫检查点抑制剂正在探索中，当下至少有十几个研究正在进行应用各种组合的方法：无论是TACE与免疫检查点抑制剂、钇90等联合治疗或顺序治疗。未来也将会是联合治疗的时代。IMbrave 150研究已经发表，结果显示了阿替利珠单抗与索拉非尼之间的巨大差异（图5）。同时，EMERALD研究使用免疫检查点抑制剂联合TACE治疗，该研究结果备受关注与期待。

图片5.jpg

图5 IMbrave 150研究揭示阿替利珠单抗与索拉非尼差异性数据结果

小结

联合治疗使得患者拥有更好的生存率。如今是靶向治疗的时代，希冀介入放射科的医生也将更好地提供这些治疗，并与外科医生协同工作。随着治疗方式的增加，影像引导的需求也会增加。我们正在从器械时代向分子时代转变，当下是合作并改变肝细胞癌治疗的最佳时机！

大家可以自行下载对应幻灯，再配合本音频听，效果更好。

https://rs-os-lyh-dt-publicread-file-bosmetadata-prod.liangyihui.net/boss-upload/YTvoCAFx81mssdIYaHpMfA/YZiGYYQqkYfxio7M.pptx

责任编辑：倪宏杰
排版编辑：xiaodong

06月05日

贺红杰

临汾市中心医院 | 肿瘤科

介入治疗肝癌！！！