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路在何方—食管癌诊治的困境和思考

05月29日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

食管癌是中国特色高发癌种之一，由于我国人口基数大、各地医疗水平不均衡，食管癌临床诊治能力参差不齐，具体临床实践中面临诸多误区。鉴于此，【肿瘤资讯】邀请到知名食管癌诊治专家——上海市胸科医院胸外科郭旭峰教授，共同打造【噎问食管】系列访谈栏目。聚焦当下食管癌诊治热点、难点和痛点，结合学科最新进展和专家临床经验，畅谈领域见解，启发临床思考，以期助力食管癌个体化、规范化诊治的更大进步。

本期特邀专家——郭旭峰教授

郭旭峰教授

上海市胸科医院胸外科副主任医师 / 外科学博士

日本国立癌症中心/癌症研究会附属有明医院访问学者
中国研究型医院学会胸外科分会委员
中国抗癌协会食管癌专业委员会青年委员
中国食管疾病学会（CSDE）青年委员
中华消化外科菁英会食管学组委员
第二届“人民好医生-金山茶花计划”食管癌领域杰出贡献奖
《中华外科杂志》/《中国胸心血管外科临床杂志》/《中华胸部外科杂志》
编委
《J Thorac Dis》/《中华消化外科杂志》审稿专家

提高食管癌早筛、早诊及早治意识，加强上消化道内镜精检，防止遗漏早期病变

肿瘤的早期发现对于取得更好疾病治疗效果至关重要。您认为目前食管癌早诊早治工作中有哪些方面值得重视？

郭旭峰教授：食管癌存在地域聚集性高发的流行病学特点，但高发区食管镜筛查、早检工作尚未规范普及，导致多数患者就诊时已是进展期。因此，需要医务工作者加强科普宣教，帮助民众，尤其是长期吸烟饮酒、喜食烫食、居住于高发区或有家族史等高危人群提高主动体检意识。建议食管癌高危人群每2年一次内镜检查，根据病理提示结果，后续密切关注或行内镜下切除。

由于食管鳞癌具有多中心起源、黏膜下转移和淋巴结跳跃性转移的特殊疾病生物学规律。同时，食管癌往往会同期合并其他部位上消化道肿瘤，倡议胸外科医生要有意识地去打破专业壁垒，加强口腔、下咽、食管-胃上消化道内镜精检，以防遗漏多点早期病变。窄带成像内镜NBI技术和食管超声内镜EUS技术有助于全面评估肿瘤浸润及局域性淋巴结转移情况，尤其对于浅表型食管癌，借助NBI镜下毛细血管襻形态分型，可帮助临床医生有效、准确评估早期食管癌的浸润深度，从而指导后续内镜切除或食管切除选择。

气管镜、增强MRI有助于原发灶精准分期，淋巴结分期需关注其数量、大小、形态、位置及完整切除可能性，更需加强锁骨上淋巴结转移诊断

准确临床分期是科学、合理治疗的基础，请您根据自己临床实践体会谈谈这方面经验。

郭旭峰教授：准确临床分期能帮助医生全面评估患者病情，也是后续给予个体化、规范化治疗的前提。我们有义务告知食管癌患者要摒弃“手术万能”的执念，同时也有责任提醒外科医生走出“千人一术”的误区。

目前，多种检测手段联合使用能帮助我们从多角度去做好食管癌术前TNM分期，包括颈部超声、胸/腹部强化CT、NBI放大内镜、EUS及PET-CT等。这里有2点需要格外引起临床重视：

第一，原发肿瘤T分期不准确

早期食管癌是一组相对特殊的患者人群，患者有望采用更微创的治疗手段达到临床治愈的效果。其中，cT1a黏膜内癌发生淋巴结转移几率较低，患者通过内镜下切除早癌可避免食管切除术，而侵犯黏膜下层的cT1b患者出现淋巴结转移概率大幅增加，尤其容易出现远离原发病灶的跳跃性淋巴结转移，推荐食管切除术。因此，cT1a/T1b分期准确区分对患者的治疗选择有着非常重要的指导作用。

对于肿瘤外侵明显的原发灶，cT4a和cT4b的区分也很困难。尽管AJCC/UICC食管癌cTNM临床分期中，将cT4分为侵及胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜的可切除cT4a和侵及其他临近结构如主动脉、气管及支气管、脊柱椎体的不可切除cT4b，但临床上很难通过影像学结果给予术前准确定义，更多则是来自术后病理学的证实。此外，肿瘤位置对于T4的临床评判也很关键。整体而言，胸下段肿瘤手术根治性切除率较胸上段和胸中段肿瘤更高。临床上，外科医生遇到的不可切除或者术中非计划性不可切除的T4病例主要是因为肿瘤侵犯气管或支气管。鉴于此，我们强烈推荐对于胸中、上段且外侵明显的食管癌，应在术前常规行气管镜检查，以评估气道是否受累，这一点对于接受新辅助治疗后临床缓解不明显的胸上段食管癌同样重要。另外，对于和降主动脉毗邻且局部外侵明显的胸中、下段肿瘤，有研究提示增强MRI有较好的结构区分能力。

第二，淋巴结N分期评估不准确

目前，无论AJCC/UICC还是JES食管癌TNM分期，均把转移淋巴结总数作为N分期的分阶标准，体现出N分期准确判定十分重要。这不仅关乎到患者是否应该接受新辅助治疗，而且也是与术后病理相互印证，评判患者预后和指导术后辅助治疗的核心要素。术前N分期的准确评判，不仅要关注淋巴结大小、形态，还要关注淋巴结位置和完整切除的可能性。有时候，位于高发转移区域、直径小于1cm但形态相对接近圆形的淋巴结，往往容易被排除在潜在转移行列之外，而实际上多数恰恰是转移淋巴结。此外，锁骨上淋巴结的评估在临床工作中很容易被遗漏。事实上，一旦患者存在锁骨上淋巴结转移，手术价值会大打折扣。因此，我们建议常规行颈部B超来诊断，有条件可以行PET-CT检查或者超声引导下淋巴结穿刺来帮助判断锁骨上淋巴结的转移情况。

多学科综合诊治和规范化淋巴结清扫是提高食管癌整体治疗效果的关键

作为外科医生，针对食管癌多学科诊治和外科手术，有哪些方面是您特别关注的？

郭旭峰教授：外科医生最关切的是如何通过现有的治疗手段，尽可能为每一个患者量身定做个体化、规范化治疗方案。在我看来，多学科综合诊治和规范化淋巴结清扫尤其应被给予重视。

首先，当前各地区医疗水平发展仍不均衡，食管癌多学科诊治的实践还未能全面、有效开展，并非所有外科医生都具备肿瘤多学科诊疗知识体系和诊治理念。近二十年来，在中国抗癌协会食管癌专业委员会全国规范化巡讲的大力推广之下，越来越多的同行已经认识到多学科模式在食管癌诊治中意义非凡。然而，真实临床实践中新辅助治疗比例尚远远不足。外科医生看到CT片子时，很容易单一专注在手术能否将肿瘤完整切除上，而忽略了手术的真正目的是提高患者长期生存。根据当前高级别循证医学证据来看，多学科综合诊治是提高食管癌整体治疗效果的必由之路。其中，新辅助治疗不仅仅能将不可切除的肿瘤转化为可切除病灶，其更大价值在于通过新辅助治疗后再施以根治性手术，可最大程度改善患者长期生存。

同时，规范化淋巴结清扫质控需要被重视。基于食管癌淋巴转移优于血行转移，且存在跳跃性转移的疾病特点，双侧喉返神经旁及食管胃结合部-胃小弯-胃左动脉旁淋巴结高危区域应重点给予廓清。根治性肿瘤切除并系统性淋巴结清扫是改善患者预后的关键环节，也是术后准确病理分期的有效保证，能够为术后辅助治疗提供积极参考。当然，系统性淋巴结清扫给患者所带来的潜在不利影响，也需要我们警惕。如何平衡手术创伤和患者获益，一直是我们不断努力的方向。

责任编辑：肿瘤资讯-Marie
排版编辑：肿瘤资讯-高惠

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