卵巢癌复发率高且生存率低，70%的患者在3年内复发1，70%的患者生存期不足5年2。根据复发时间，复发性卵巢癌被分为铂敏感和铂耐药复发卵巢癌。其中铂敏感复发患者可以在评估后考虑是否进行二次减瘤术，同时优先选择含铂化疗方案，使用PARP抑制剂等综合治疗手段进行维持治疗3。但据大部分卵巢癌患者会经历反复复发或疾病进展，随着无铂间期不断缩短，最终进展为铂耐药复发。临床需要尽可能延长铂敏感复发患者的无铂间期，尽可能提高患者生存质量，改善预后4。
本文特分享卵巢恶性肿瘤铂敏感复发患者1例。患者在诊断为铂敏感复发之后，经评估适合接受二次减瘤术，因此行手术治疗，而后接受盐酸多柔比星脂质体+卡铂+贝伐单抗治疗，并使用贝伐单抗进行维持治疗。但其后患者出现铂耐药复发，但尝试筛选进入临床试验均未能入组。因此考虑白蛋白紫杉醇+顺铂+卡度尼利单抗进行治疗，同时对患者出现的临床症状给予对应的支持性治疗，适当调整治疗方案，最终使患者得到长期生存获益。
病例分享专家
杭州市青年联合会委员
浙江省康复医学会妇科肿瘤康复专委会秘书
浙江省康复医学会妇科肿瘤康复专委会青委副主任委员
主持3项课题，其中结题2项厅局级课题，累计获得基金支持28万
第一作者发表SCI3篇，最高影响因子5.223分，累计影响因子超过10分
拥有国家级实用新型专利1项
拥有国家级临床医疗实用性软件著作3项
擅长卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌等妇科恶性肿瘤患者的手术、化疗、靶向治疗、免疫治疗的综合管理，致力采用于探索利用人工智能对恶性肿瘤患者治疗间期的管理及长期随访及大数据分析。
患者基本情况：40岁女性，因“体检发现盆腔包块”，于外院就诊。
既往诊疗史：查CA125 147.90 U/mL，考虑“卵巢癌”。2020年12月20日 外院行卵巢癌根治术（子宫全切+双附件切除+大网膜切除+盆腔淋巴结清扫术）。术后诊断卵巢高级别浆液性腺癌IIB期，予6程紫杉醇+卡铂化疗。基因检测显示HRD阳性，BRCA阴性。2021年5月26日开始口服尼拉帕利维持治疗，期间复查CA125均为正常值。2021年5月28日增强CT提示双侧肾上腺结节强化明显，尤其右侧。MDT会诊考虑双侧肾上腺小结节，建议排查多发性内分泌肿瘤，肾上腺疾垂体肿瘤。血尿皮质醇、性激素、血钾等基本正常，醛固酮水平未到，肾上腺占位无功能性考虑。
CA125：2021年12月18日为46.02 U/ml，2022年1月6日为116.06 U/ml。
ECOG评分：0分。
腹盆腔增强CT：1. 肝VI段包膜下稍低密度灶，左侧髂血管旁结节，转移可能大。2. 卵巢癌术后，盆腔腹膜局部稍增厚。3. 双侧肾上腺结节。4. 肝内散在囊肿。5. 腹膜后散在稍大淋巴结。
PET-CT： 1、①卵巢癌术后，子宫及双附件缺如，阴道残端未见明确肿瘤征象。②肝S7段包膜下稍低密度灶，FDG代谢增高，考虑转移。③左侧髂外血管旁肿大淋巴结，FDG代谢增高，转移可能大。④左侧盆底（乙状结肠左旁）结节伴高代谢，倾向转移灶。2、双侧筛窦及左侧上颌窦炎。双侧扁桃体区对称性FDG代谢增高，考虑炎性增生。3、右肺上叶前段结节，FDG代谢未见明显异常增高，倾向炎性病变。双肺多发小增殖灶。4、肝内多发囊肿。 5、双侧肾上腺结节，考虑腺瘤。6、腹膜后、双侧腹股沟多发增大淋巴结，炎性增生可能性大。
诊断：卵巢恶性肿瘤铂敏感复发（原分期：IIB期 高级别浆液性腺癌HRD阳性）
手术治疗：2022年1月14日予全麻下行部分肝切除+盆腔腹膜切除术+膀胱修补术+双侧卵巢动静脉高位结扎术+左髂血管表面肿物切除术+乙状结肠病损切除+乙状结肠修补术+回盲部病损切除术+直肠病损切除术+右肾上腺切除术+左肾上腺肿物切除术+肝圆韧带病损切除术+大网膜切除术+右侧横膈病损切除+右侧横膈修补+肠粘连松解术。术后无肉眼残留病灶。
术后化疗：2022年1月27日、2022年2月23日，予2疗程盐酸多柔比星脂质体+卡铂静滴化疗（第2程化疗后CA125 7.2 U/ml首次降至正常）。2022年3月23日-6月16日，予4疗程盐酸多柔比星脂质体+卡铂静脉化疗，联合贝伐单抗靶向治疗。
盆腹腔CT（2022年6月29日）：对比2022年4月18日CT，卵巢癌术后改变，阴道残端未见明显占位造网膜稍浑浊，较前片相仿。肝脏术后改变可能，肝周少量积液，较前片吸收；肝内散在小囊肿；腹膜后多发小淋巴结，较前片相仿。
胸部CT（2022年6月30日）：对比2022年4月19日CT，右上叶磨玻璃小结节伴边缘小空泡，左肺上叶磨玻璃小结节，均较前相仿。两肺散在小结节，较前相仿。
化疗后疗效评估：完全缓解（CR）。（化疗期间反复III-IV度血小板减少）
维持治疗：2022年7月14起予贝伐单抗维持治疗2程，患者均因III度血小板减少延期，末次维持治疗时间2022年10月13日。
再次复发：
CA125：2022年10月26日 209 U/mL。
上腹部、盆腔平扫+增强（2022年10月31日）：对照2022年10月11日CT，卵巢癌术后改变，阴道残端未见明显占位灶。肝脏术后改变考虑,肝周少量积液，较前相仿。肝内散在小囊肿，较前相仿。腹膜后多发小淋巴结，较前相仿。右侧心膈角淋巴结，较前相仿。
PET-CT（2022年11月1日）：对比2022年1月6日PET-CT，1、①卵巢癌术后改变，阴道残端未见明确肿瘤征象，较前相仿；②盆底腹膜、左下腹膜局部明显增厚伴FDG代谢增高，FDG代谢增高，较前新发，考虑转移；③肝脏术后改变考虑，局部少量积液；④右侧心膈角肿大淋巴结伴FDG代谢增高，较前新发，考虑转移；⑤肠系膜间隙、结肠旁及腹膜后多发淋巴结，部分FDG代谢略增高，较前相仿。2、左侧筛窦及左侧上颌窦炎。双侧扁桃体炎。3、右肺上叶前段结节，FDG代谢未见明显异常增高，较前相仿，倾向炎性病变。4、肝内多发囊肿，较前相仿。肝右叶钙化灶。5、右侧肾上腺显示欠清，左侧肾上腺略增生，较前大致相仿。6、双侧腹股沟多发炎性增生淋巴结，较前相仿。
化疗：2023年1月患者出现进行性腹胀，伴纳差CA125进行性上升，2023年2月1日 CA125：8292.29 U/mL，患者要求行化疗。2023年2月1日、2023年2月22日予白蛋白紫杉醇400mg静脉化疗。化疗期间血小板均正常。
全腹CT（2023年3月16日）：盆腔见囊实性灶，肝表面、大网膜及盆底腹膜多发结节灶，考虑转移，较前似饱满。腹盆腔积液，较前增多。右侧斜裂胸膜不均匀增厚，较前明显，转移考虑。右侧胸腔积液，较前增多。右侧心膈角增大淋巴结，较前缩小，考虑转移。疗效评价为疾病进展（PD）。
患者末次含铂化疗时间：2022年6月16日
免疫组化PD-L1表达(22C3)：CPS，2。
治疗方案：2023年3月17日，白蛋白紫杉醇300mgD1、8、15静脉+顺铂50mgD1、8腹腔化疗+卡度尼利单抗375mgD1、15。2023年4月14日、5月17日白蛋白紫杉醇300mgD1、8、15静脉+顺铂50mgD1、8静脉化疗+卡度尼利单抗375mgD1、15。
全腹CT：肝表面、腹膜、肠表面及盆腔系膜多发结节灶及增厚，考虑转移，部分较前稍缩小；腹盆腔积液，较前稍吸收。右侧斜裂胸膜不均匀增厚，较前缩小，转移考虑。右侧胸腔少量积液，较前明显吸收。双侧心膈角增大淋巴结，较前缩小，考虑转移。疗效评价为部分缓解（PR）。
治疗方案调整：2023年5月30日患者因手足麻木明显加重，予中药治疗，暂停白蛋白紫杉醇，更改化疗方案：顺铂50mgD1静脉化疗+卡度尼利单抗375mgD1。化疗后患者再次出现III度血小板减少，阿伐曲波帕+特比澳治疗后未见好转，后加用罗普司亭后肿瘤化疗相关性血小板减少症（CIT）好转。2023年7月11日-9月1日（末次化疗d8、15脱落，距离末次化疗d1六周）再次化疗，患者中药治疗后手足麻木明显好转，考虑CIT难以控制，予改3周疗方案：白蛋白紫杉醇400mg+顺铂100mg+卡度尼利单抗375mg。患者后因手足麻木进行性加重，停用白蛋白紫杉醇。2023.09.22、10.13行2程单药卡度尼利单抗375mg。用药期间CA125缓慢上升。2023.9.22 477U/ml，CA125 2023.10.22 CA125 775U/m。后患者因血小板减少无法纠正，未回院用药。2023.12.20CT：卵巢癌术后改变，阴道残端不规则软组织影，考虑肿瘤复发；腹盆腔大量积液。肝脾包膜、腹膜、肠系膜、肠表面及盆底腹膜多发转移，较前明显。脾脏表面低密度影，考虑转移。肝脏术后改变考虑；肝内散在低密度结节，部分较前增大，建议增强CT检查。
右侧斜裂胸膜不均匀增厚，考虑转移，较前稍缩小；右肺下叶局部胸膜结节状增厚，较前新发，考虑转移。两侧心膈角多发稍大淋巴结，部分较前稍增大。考虑肿瘤进展。
病例小结
患者在使用紫杉醇、卡铂、尼拉帕利、盐酸多柔比星脂质体、贝伐珠单抗、白蛋白紫杉醇等多线治疗进展后，使用卡度尼利单抗联合治疗，仍获得近9个月的PFS。
点评专家介绍
中国老年学和老年医学妇瘤分会委员
浙江省康复医学会妇科肿瘤康复专业委员会主任委员
浙江省数理医学学会妇科肿瘤专业委员会副主任委员
浙江省抗癌协会整合肿瘤专业委员会常务委员
浙江省医学会妇科肿瘤学分会委员
浙江省肿瘤微创外科联盟妇科肿瘤外科联盟委员
擅长子宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、外阴癌、阴道癌等一系列妇科恶性肿瘤的根治性手术；擅长制定妇科恶性肿瘤术后辅助化疗、靶向治疗及放疗的综合治疗方案；擅长对年轻妇科肿瘤患者保留生育功能的手术治疗和药物治疗；擅长妇科肿瘤腹腔镜手术
在卵巢癌的治疗过程中，铂类药物是化疗的基石。然而，铂耐药卵巢癌的出现，如同治疗之路上的一块坚硬的绊脚石，让医生和患者都感到无比棘手。NCCN指南对于铂耐药卵巢癌患者首选的治疗方案是加入临床试验。但是铂耐药的卵巢癌患者往往经历过多线化疗，且在前线含铂化疗6个月内复发，此时不少患者体力评分，骨髓造血功能等一般情况不理想，无法满足临床试验的入筛要求。
本例患者在铂耐药复发时由于存在化疗相关性血小板减少（CIT），需长期使用TPO受体激动剂，无法加入临床试验，且由于血小板减少症，后线也需选择对血小板影响较小的药物。基于NCCN指南中铂耐药卵巢癌单药化疗方案的推荐，结合患者既往用药方案，选择骨髓抑制较小的白蛋白紫杉醇周疗。患者PD-L1表达(22C3)：CPS，2，考虑免疫治疗可能有效。搜索相关文献，在铂耐药卵巢癌中PD-1/PD-L1药物相关临床研究多未见明显获益。但有小样本临床研究发现纳武利尤单抗+伊匹木单抗与单药纳武利尤单抗比较能够延长PFS 1.9个月，延长OS 6.3个月。因此制定个性化治疗方案。白蛋白紫杉醇300mgD1、8、15静脉+顺铂50mgD1、8腹腔化疗+卡度尼利单抗375mgD1、15。剂量密集型抗肿瘤治疗过程中，对患者进行全程管理，对治疗期间各项AE及时有效管理，最终使患者得到长期生存获益。
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