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十邑论坛第240期|走进ASCO GI研究进展：直肠癌治疗模式的演变

04月30日

来源：肿瘤资讯

由福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周四推出，带您用中文听原汁原味的美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASGO GI）研究。本期十邑论坛带来了来自荷兰癌症研究所Myriam Chalabi教授分享的直肠癌治疗模式的演变，【肿瘤资讯】特邀泉州市第一医院洪燕妮教授进行相关内容的解读。

洪燕妮解读

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洪燕妮

副主任医师

泉州市第一医院肿瘤内科副主任医师
福建省抗癌协会癌痛专委会委员
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会青年委员
福建省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员
泉州市抗癌协会免疫治疗专业委员会委员

治疗注重的是生命延长还是生命质量？

新辅助治疗模式已经在多个瘤种中应用并为患者带来更好的结果。通过这种治疗模式，不仅可以提高疗效改善患者手术结局，还可以减少广泛手术甚至使患者免于手术；此外，其还可用于评估肿瘤对新辅助治疗的反应。结直肠癌患者的dMMR发生率为10%~15%，直肠癌实际的dMMR发生率远低于该数值。在大多数接受新辅助免疫治疗的dMMR直肠癌患者中已不需要进行额外治疗。一项来自纪念斯隆凯瑟琳包含740名患者的队列研究显示，经MSIsensor软件分析，仅5%的直肠癌患者存在dMMR（图1左）。另一项来自荷兰的Ⅰ期直肠癌研究队列（n=3001）显示，1356例患者未知dMMR状态，而检测到dMMR状态仅为3%的小群体（图1右）。然而这部分群体也是十分重要的应治群体，在治疗中更重要的是，主治医师应当清楚，这是关乎生活质量的治疗，医生如何看待患者的生活质量，患者又如何看待自己的生活质量，二者的观点是否一致？

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图1：两项关于直肠癌患者dMMRvsPMMR的队列研究

一项关于直肠癌治疗过程中医患优先关心的调查问卷显示，患者最先考虑避免结肠造口术，其后依次是大便失禁、尿失禁、肿瘤复发、性功能障碍以及更长的生存期。而对于临床医生而言，则最多的考虑避免肿瘤的复发。二者的差异提醒我们医生，在患者就诊时，我们需要与患者讨论他们的治疗目标是什么，愿意冒何种风险。随后根据患者的愿望需求考虑一定优先级的治疗方案。

深入探索可以满足双需求的治疗方案

Cercek博士等人正在研究可以平衡所有需求的治疗方法，对dMMR直肠癌患者给予抗PD-1药物Dostarlimab（150mg/q3w，6months）治疗，并通过影像学及内窥镜评估治疗效果，若评估时达到临床完全缓解则继续进行非手术治疗或观察等待，否则继续进行放化疗。目前，该项结果已于2022年在新英格兰杂志上发表，结果显示临床完全缓解率达100%，这部分对于Dostarlimab耐受良好的患者便实现了器官的完全保留。

黑色素瘤的研究带来了新辅助免疫治疗的良好评价。于患者而言，无论是完全病理缓解或是部分病理缓解，其复发风险极低。在直肠癌患者当中，仍需要更多的随访跟踪来验证预期情况。下面是一项针对dMMR结肠癌患者使用新辅助免疫疗法的大型前瞻性研究（图2）。在本研究中，所有患者接受了时长28天的新辅助双免疫联合治疗及手术治疗，结果显示MPR率为95%，pCR率为67%。

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图2：dMMR结肠癌患者新辅助免疫疗法前瞻性研究

另有几项针对结直肠癌患者的研究（图3）。关于NICHE-2的一项研究结果显示，107名患者总计进行为期4周的治疗，病理缓解率达99%。Cercek博士的一项研究揭示，23名患者进行为期6个月的治疗，临床缓解率达100%。最后则是Ludford博士的关于在结直肠癌患者中应用帕博利珠单抗的研究，74%的患者达影像学缓解。以上结果都在表明dMMR患者对新辅助免疫治疗反应收效良好。

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图3：部分dMMR CRC新辅助治疗研究结果汇总

上述新辅助免疫治疗结果已经展示出病理或临床结果与影像学评估结果的不一致性，特别是在使用免疫疗法的转移性癌症患者当中，影像学的缓解评估结果并不准确。两名接受新辅助免疫治疗患者的前后影像学资料中CT扫描结果显示，病灶部位仍有残留，实际结果表明患者已达到病理完全缓解。另一实例来自Cercek博士的一项研究，三个月治疗后采用核磁共振评估患者肿瘤情况，其结果同样与内窥镜检查和PET-CT结论相悖；六个月治疗后三种检查方式结论一致。这些均提示临床医生，影像学评估不一定准确及时，必要时需考虑如内窥镜、PET-CT等检查以确定进一步治疗方案。

pMMR患者仍有长路将行

pMMR患者占据MMR分类中的95%以上，针对该部分患者中，大部分放化疗联合免疫治疗相结合的实验数据为阴性，不过方向与亮点仍有迹可循。下面是一项抗CTLA-4和抗PD-1联合应用于MSI-H或MSS患者的新辅助治疗研究（图4左）。结果显示，67%（6/9）的患者得到了完全缓解或部分缓解，其对新辅助免疫治疗反应性良好。另有一项针对中低危MSS直肠癌患者的研究（图4右），患者在接受5×5Gy短期放疗后应用阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗，于第十周进行CT与MRI评估。结果显示，在18名患者中，56%患者达接近临床完全缓解或完全缓解。随访14至33个月，50%患者未接受手术治疗，4名患者在无化疗情况下接受局部手术切除。尽管是小样本研究，但结果令人鼓舞。

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