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【超凡联盟】郑云教授：肝癌规范化诊疗进一步改善患者生存

05月06日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肝癌作为全球发病率与死亡率位居前列的常见恶性肿瘤，严重威胁着民众健康。我国肝癌患者就诊时已处于中晚期，治疗需求迫切。由于我国肝癌患者早期诊断率低、个体治疗反应有差异，因此不断提高规范化诊疗水平，为患者提供精准化治疗一直是医疗工作的重点。【肿瘤资讯】特别邀请到中山大学附属肿瘤医院的郑云教授，就肝癌的诊疗现状及规范化诊疗进行分享。

本期特邀专家—郑云教授

郑云

医学博士、主任医师、硕士生导师

中山大学附属肿瘤医院
2010-2012年在美国加州大学洛杉矶分校访问学者
广东健康管理协会肝胆胰微创专业委员会副主任委员
广东省医学会外科学组青年委员
广东省健康管理学会胰腺专委会常委
广东省医学会肝胆胰外科学分会肝胆胰术中辅助诊断学组副组长
广东省临床医学学会肿瘤学专委会委员
广东省健康管理学会GO-MDT专委会委员
2019年“广州实力中青年医生”称号
2020年第六届“羊城好医生”
2021年度广东省科技厅优秀农村科技特派员
主持国家十五科技攻关计划项目及广东省、广州市科技攻关项目
参与编著《小肝癌多学科综合治疗》--肝癌微波消融治疗一章
熟练掌握肝胆胰肿瘤的诊治，擅长肝癌的手术、血管介入和消融治疗

我国肝癌治疗稳步前进，同时也面临临床挑战

郑云教授：我国原发性肝癌的发病特点是80%的肝癌患者与乙型肝炎病毒有关，年龄40岁以上的中老年男性居多。另外，我国大部分肝癌患者就诊时已处于中晚期。原因是很多肝癌患者特别是携带肝炎病毒的患者没有定期体检，治疗效果欠佳，总体生存率不高^[1-2]。

我国原发性肝癌的治疗方法大体分为三种：第一种是外科手术。对于早期肝癌患者，外科切除与肝移植仍然是目前唯一可能实现根治的治疗方式。判断能否手术，不仅要判断技术上是否能够切除，还要关注到肿瘤学方面是否适合切除。第二个治疗方式是局部治疗，包括射频消融、微波消融、立体定向放射治疗、经导管动脉化疗栓塞、经导管肝动脉放疗栓塞、肝动脉灌注化疗等，适用于无法手术或不宜手术的患者。第三种治疗方案是系统治疗。随着靶向药物与免疫检查点抑制剂PD-1或者PD-L1抑制剂的应用，为中晚期肝癌患者提供了新的治疗选择。特别是近五年来，免疫治疗在肝癌治疗中也显示出了显著的潜力^[3]。

目前的临床挑战主要有四个。一是早期诊断。因为早期肝癌经常是没有明显症状，起病隐匿，加之缺乏高效的筛查方法，导致许多患者在诊断时已经是中晚期了，错过了最佳的治疗时机。提高早期诊断率仍然是一个重大的挑战。这需要加强对高危人群的科普宣传以及医疗筛查工作，开发更具有敏感性或特异性的早期诊断标志物。建议肝炎病毒携带患者每半年做一次肝脏超声、甲胎蛋白、异常凝血酶原、肝功能等检测。二是个体化治疗。由于患者间的遗传背景、肿瘤特性和治疗反应存在差异。如何个体化选择最合适的治疗策略，以最大限度提高生存率和生活质量是临床上的一大挑战。三是综合治疗策略的制定。各种治疗手段都有优缺点，需要有效整合手术、局部治疗及免疫治疗等多种治疗手段，构建最佳的综合治疗策略，这是当前临床研究的热点。四是药物耐药以及副作用。靶向药物和免疫治疗虽然为肝癌治疗带来了一些新的希望，但是药物耐药和治疗相关副作用的管理也是临床上需要克服的难题。

肝癌治疗在规范化的基础上不断丰富临床实践经验

郑云教授：肝癌治疗手段多样化，实现规范化治疗有五个要点。一是要精准诊断、规范分期。精准的肿瘤分期和生物标志物的识别是制定合理治疗方案的基础。国际公认的分期系统是巴塞罗那临床肝癌分期也就是BCLC分期，国内常用的分期系统是中国肝癌的分期方案CNLC方案。利用最先进的影像学和分子生物学技术准确评估肿瘤的大小、位置、分期及其生物学特性，为个体化治疗提供依据。二是MDT协作。肝癌的治疗需要外科、介入科、肿瘤内科、放射科、病理科等多个学科的紧密合作。通过多学科会诊的讨论，集合各专业的意见和建议，并结合患者的具体情况，如肿瘤的大小、位置、数量、肝功能、是否有远处转移等，确定最适合患者的个体化治疗方案。三是依据最新的指南和研究成果。临床治疗应遵从最新的国内外权威肝癌治疗指南和共识，比如美国肝病学会AASLD以及欧洲肝病学会EASL发布的指南、我国的《原发性肝癌诊疗规范》，根据最新的临床研究成果，调整治疗策略，确保治疗策略的科学性和先进性。四是规范化、个体化的治疗方式。根据患者的全身情况包括肿瘤分期、生物标志物、肝功能状态、合并症等因素选择规范的治疗方式，制定个体化治疗策略。五是持续的跟踪和评估治疗效果。应该定期通过影像学检查（如CT、MRI）和生物标志物检测评估治疗效果，及时调整治疗方案。

关于临床实践经验，有四点可供参考。一是关于早期肝癌的治疗。积极的外科治疗或局部消融治疗可以显著提高患者的生存率。消融治疗对术者的经验及技术要求比较高，建议严格掌握适应证。早期干预是取得良好治疗效果的关键。二是关于中晚期肝癌的治疗。对于不能手术的中晚期肝癌患者，除了血管介入之外，靶向和免疫治疗已成为重要的治疗选择。在选择药物的时候，应该综合考虑肿瘤的分子生物学特性以及患者的肝功能状态。三是治疗效果的定期评估。在治疗过程中，需要定期通过影像学和生物标志物等手段评估治疗效果，及时调整治疗方案，以应对疾病的进展和治疗的不良反应。四是患者的教育和心理支持。肝癌患者在治疗过程中往往承受巨大的心理压力。提供充分的患者教育，帮助患者和家属了解疾病的信息和治疗方案，以及提供心理支持和鼓励，对改善患者的整体治疗体验和提高治疗的依从性至关重要。

综合治疗和全程管理在肝癌治疗中扮演重要角色

郑云教授：结合临床实践，我认为肝癌的综合治疗和全程管理在肝癌规范化治疗中扮演了非常重要的角色。原发性肝癌全程管理的核心是针对治疗过程中的关键环节，通过多学科诊断和治疗模式，提出并制定科学合理的治疗策略。当前原发性肝癌存在多种可供选择的治疗方案，但如何排兵布阵，制定出最优策略，仍然是存在争议的话题。原发性肝癌综合治疗方案的选择，宜根据患者的肿瘤情况，比如肿瘤的包膜、边界、部位、个数，以及全身机能和肝功能等选用合适的个体化治疗方案。其次，虽然诸多药物在临床研究中均显示出良好的有效性及安全性，但更长远的疗效还有待进一步的研究^[4]。

全程管理的实施，可以充分发挥多学科会诊模式的优势。在该模式下，各学科专家根据对患者的综合考察制定治疗目标，并动态观察患者对肿瘤治疗的反应以及化验指标等，适当调整治疗方案，最终实现对患者的个体精准化诊疗，达到改善预后、延长生存时间、提高生存获益的目标。

规范化诊疗提高肝癌诊治水平，改善患者生存

郑云教授：我国幅员辽阔，人口众多，当前肝癌诊疗方案也呈现了高度的碎片化特征。不同区域不同级别医疗机构的肿瘤诊疗水平存在一定的差异。诊疗能力均质化较差，优质医疗资源也相对的匮乏，尤其是在经济欠发达的地区。在这个背景下，肝癌诊疗的规范化显得尤为重要。其意义主要体现在以下几个方面。第一点是提高诊疗效率和质量。规范化治疗能够为医生提供标准化的治疗指南和流程。确保即使在资源相对匮乏的地区，医生也能依托这些指南和流程为患者提供科学、有效的治疗，还能避免不必要的医疗资源浪费。第二点是缩小地区间医疗服务的差距，提升肝癌诊疗服务的均质化，缓解基层群众跨区域的就医负担。第三点是促进多学科协作，改善患者的生存状况。规范化诊疗能够提高肝癌治疗的整体水平，从而提高患者的生存率和生活质量。第四点是促进公平性和可及性。减少因地域、经济条件差异而产生的健康不平等现象，这些都具有重要的意义。

参考文献

1.Sung, H., et al., Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin, 2021. 71(3): p. 209-249.
2.[Diagnosis, management, and treatment of hepatocellular carcinoma (V2017)]. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2017. 25(12): p. 886-895.
3.Qin, S., et al., Tislelizumab vs Sorafenib as First-Line Treatment for Unresectable Hepatocellular Carcinoma: A Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol, 2023. 9(12): p. 1651-1659.
4.国际肝胆胰协会中国分会, 中., 中国临床肿瘤学会（CSCO）肝癌专家委员会. , 肝细胞癌免疫联合治疗多学科中国专家共识(2023版)[J]. 中华肝脏病杂志. 2023,31(01)：16-34.

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS