首页 > 文章详情

【探界·光辉抉泽】新“胱”照耀 | 双强携手，免疫联合ADC助力高龄MIBC患者成功保膀胱！

04月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

我国正在逐渐进入老龄化社会，老年人常常忽视身体向自己发出的“信号”，忽视了身上的“小毛病”，往往拖成大病才得到诊断。膀胱癌就是一类老年男性需要警惕的泌尿系统肿瘤，如果未能及时确诊，可能会发展肌层浸润型（MIBC）。此前多年间，MIBC患者往往需要接受根治性膀胱切除术（RC），术后生活质量会受到严重影响，一些患者还会受到严重的心理影响，认为失去尊严。近年来，MIBC患者的保膀胱治疗取得了长足的进步。上海交通大学医学院附属仁济医院张瑞赟教授分享一例高龄MIBC患者，经MDT讨论后接受免疫联合抗体偶联药物（ADC）的创新保胱方案，达到了pCR疗效，让我们听听他的故事。

张瑞赟

主治医师医学博士

仁济医院泌尿科主治医师
仁济医院西院膀胱肿瘤临床医疗组组长
国家药物临床试验机构质控员
国际膀胱癌协作组IBCN Committee Member
中国民族卫生协会疾病预防控制分会青年委员
亚洲机器人全膀胱根治协作组ARARC委员
BJUI中文版编委会学术秘书
Oncology Letters、BMC Cancer等杂志审稿人
第一届“探届达人”全国中青年泌尿外科医师病例大赛全国总冠军
第一届“荣昌杯”全国尿路上皮癌病例演讲比赛全国总冠军

哪些患者适合保膀胱？从许大爷的经历说起

许大爷曾经忽略了身体发出的信号，2020年10月时，他开始出现无痛性血尿，自己并未当回事，直至2021年4月，随着血尿再次加重，他才终于到医院就诊。当地医院的检查结果提示可能为泌尿系统肿瘤，他和家人终于明白事情的严重性，辗转来到上海交通大学医学院附属仁济医院就诊。

仁济医院泌尿外科张瑞赟教授介绍，该患者年龄较大，从发病自确诊中间经历了延迟，使得患者得到诊断时已经处于MIBC。分子分型则是Luminal型，这是一类相对惰性的亚型，患者预后相对较好，是保膀胱治疗的优势人群，而且往往HER2高表达，可以接受抗HER2靶向治疗。

许大爷和家属的需求很简单，希望可以达到治愈，同时保留膀胱。对此，张瑞赟教授指出，是否可保留膀胱，除病理分期外，还需考虑患者的影像学分期，如果患者已经出现了区域淋巴结转移或远处转移，那么可能并不适合接受保膀胱治疗。许大爷的幸运在于，他的肿瘤病灶仍然较为局限，没有产生明显的转移，而且PD-L1表达较高，提示了免疫治疗或许可以起到很好的疗效，这为他带来了更多的保膀胱可能性。

对于保膀胱的策略选择，张瑞赟教授表示，国内外权威指南对于保膀胱治疗有一条共识：全身状况良好，且可耐受化疗的患者，可接受三联保膀胱治疗（TMT），即最大程度电切+系统化疗+局部放疗。而对于无法耐受顺铂化疗的患者，也可以采取卡铂代替。免疫治疗问世之后，在一些临床研究中初步显示了联合治疗参与保膀胱治疗的潜力，但仍需大样本III期临床研究予以证实。

多学科出谋划策，创新ADC+免疫方案助许大爷成功保膀胱

经过泌尿科、放疗科、肿瘤内科、病理科和影像科的全面评估，张瑞赟教授为许大爷制定了保膀胱治疗策略，考虑到许大爷肿瘤的HER2 IHC监测达到了3+，采取了免疫联合HER2-ADC的治疗方案，并考虑如果疾病产生进展，则行挽救性全膀胱切除。

2021年8月，许大爷开始接受替雷利珠单抗+HER2-ADC的联合治疗，同步膀胱区域的放疗。

2021年11月首次疗效评估，经诊断性电切结果、MR、尿脱落细胞学、同步utDNA及ctDNA等多种手段的监测，评估疗效达到了病理完全缓解（pCR）。

于是，许大爷随后又继续接受了替雷利珠单抗+HER2-ADC的治疗，总计治疗10个疗程。2022年3月，第二次疗效评估，结果依然是积极的pCR。但随后，由于疫情的影响，许大爷不得不回到当地接受治疗，由于药物可及性的问题，仅仅只能接受PD-1单抗单药的维持治疗。至2022年7月，许大爷再度来到上海接受了肿瘤评估，并持续接受了原本的替雷利珠单抗+HER2-ADC的联合治疗。

谈及治疗中的患者管理，张瑞赟教授表示，有时为了达到理想的保膀胱效果，可能需要采取更为激进的强烈治疗方案，因此，对于接受保膀胱治疗的患者，更需要做好安全管理，找到毒性和疗效的最佳平衡。不能明明为了保障患者生活质量而选择保膀胱治疗，却因为治疗带来的不良反应影响了患者的生活质量。

张瑞赟教授指出，在许大爷的治疗中，替雷利珠单抗和ADC的联合应用保持了良好的安全性，不良反应皆为1~2级，在得到对症支持后逐渐缓解。但ADC的应用需警惕其长期毒性，例如骨髓抑制、胃肠道不良反应等，应做好患者监测，并对不良反应进行及时干预，保障患者在毒性得到控制的前提下达到最大化的瘤控效果。

在评估许大爷接受治疗的疗效时，张瑞赟教授特别提及了BI-EFS这一指标，即膀胱完整的无事件发生率。即对患者的原发病灶及可能的转移灶通过影像学手段、病理学手段进行评估，如果出现指标的异常，则可能需要考虑挽救性全膀胱切除。如果在进行保膀胱治疗时因为疏于监测而使患者错失挽救性全膀胱切除的窗口期，可能导致患者极差的预后。

如今，许大爷的随访仍在持续进行中，在症状得到了好转的同时，许大爷和家属最高兴的便是不需要经历膀胱切除，如今排尿功能正常，许大爷的生活质量也得到了保障。

保膀胱治疗仍有待更多大样本前瞻性研究验证，尿液液体活检有望发挥更大临床价值

张瑞赟教授：免疫治疗问世以来，为患者的保膀胱率作出了贡献。然而，尽管PD-1单抗、ADC等创新药物在保膀胱治疗中的应用虽然已经观察到良好的疗效，但仍需更多大样本前瞻性III期临床研究予以验证后，才能正式进入临床实践。此前，制定保膀胱治疗方案一定需要多学科会诊以对患者进行充分评估，这样也是对医患双方的共同保护。

此外，对于膀胱肿瘤，尿液的液体活检具有其天然优势：无创取样。对于患者而言，免去了抽血的步骤，检验更便捷，可以作为保留膀胱治疗的监测工具。不过需要注意，尿液对于治疗的反应可能存在滞后性，因此结果也需谨慎看待。目前液体活检技术的成本仍然较高，技术规范也尚未形成，但目前已经有多中心在开展相关研究，期待未来更多的循证医学证据进一步验证液体活检的重要价值。

未来对于保膀胱治疗，仍需进一步探索优化策略，包括通过分子层面的精准分层，筛选出适宜接受保膀胱治疗的患者，为患者制定个体化的保膀胱治疗方案。另外，保膀胱治疗的“后线”治疗也是值得探索的方向，目前对于保膀胱治疗失败的患者，挽救性根治性切除是标准治疗方案，但随着保膀胱治疗手段的增多，是否可通过序贯治疗持续为患者制定保膀胱治疗方案，这一点同样有待尝试。

目前，我中心正在探索Chemo-free模式的TMT改良保膀胱治疗方案，预计也将在今年的学术会议中报告结果。

注：许大爷为化名。

病例点评

陈海戈

主任医师，博士生导师

上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科行政副主任、南院泌尿科执行主任、膀胱肿瘤专业组组长
中华医学会泌尿外科上海分会委员
中华医学会泌尿外科肿瘤学组委员
中华医学会泌尿外科上海分会肿瘤学组副组长
中国抗癌协会中西整合膀胱癌专业委员会副主任委员
中国健康促进会泌尿外科分会委员
中国装备协会腔镜与微创技术分会泌尿学组委员
国际膀胱癌联盟IBCN成员
中国膀胱癌联盟CBCC发起成员

专家点评

上述这个患者在我们临床上也非常普遍，大多发现一点点无痛血尿自己不重视没有及时就医，一拖延就疾病加重了，膀胱肿瘤生长有一定的周期性，肿瘤在长的时候不出血，肿瘤凋亡的时候就出血，所以患者会偶发反复肉眼血尿，这个许大爷也是这样，到我们这里看的时候就已经是MIBC了，以前的治疗方案就是要把膀胱全切，但现在有了很多先进的药物免疫靶向等，可以尝试保膀胱治疗，患者也保膀胱意愿强烈。所以给这个患者尝试保膀胱治疗，我们也密切检测在进行保膀胱治疗时不错过挽救性全膀胱切除的窗口期。从结果来看这个患者的保膀胱治疗是成功的。希望可以帮助更多的患者保住膀胱！

责任编辑：肿瘤资讯-CY
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ

04月25日

陈州华

湘潭市第二人民医院 | 肿瘤科

新光照耀，双强携手

04月25日

赵建国

南京市高淳人民医院 | 肿瘤内科

双强携手，免疫联合ADC助力高龄MIBC患者成功保膀胱！

04月25日

崔艳东

叶县人民医院 | 肿瘤科

免疫联合ADC助力高龄MIBC患者成功保膀胱