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多学科诊疗，助力优化肢端肥大症患者全周期、长程、达标管理

03月27日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肢端肥大症是一种罕见而严重的疾病，由于生长激素（GH）的自主分泌增多，胰岛素样生长因子1（IGF-1）循环水平升高，导致一系列心血管、呼吸、代谢、肌肉骨骼、神经系统和肿瘤的并发症。目前肢端肥大症的治疗包括神经外科、放射治疗和药物治疗。经蝶窦手术通常是推荐的一线治疗，能有效缩小肿瘤体积和控制激素分泌超量。然而部分患者不适合手术或术后复发，第一代生长抑素受体配体（SRLs）是手术后持续性疾病患者的首选药物，对于不适合手术的患者建议作为一线治疗。

病例一

垂体瘤术后残留，长效奥曲肽治疗有效控制患者病情

病例汇报：赵一鸣教授浙江大学医学院附属第二医院
病例点评：
张宇教授温州医科大学附属第一医院
徐钰教授华中科技大学同济医学院附属同济医院

病例介绍

1.患者基本情况

一般资料：女，55岁
主诉：手足增大2年，垂体瘤术后5月。
病史：患者2年前出现手足增大。半年前查“生长激素11.7 ug/L，垂体MRI提示大腺瘤”，外院行手术治疗，具体不详，病理提示“垂体GH腺瘤，稀疏颗粒型”，术后未用药。自诉手足未进一步增大，面容改变未恢复。2月前复查“生长激素9.66 ug/L”，MRI提示“对比术前，右叶结节缩小，蝶窦内新增异常信号”。
既往史：5年前诊断高血压，ARB治疗，控制可；1月前因子宫内膜癌手术治疗。
查体：肢端肥大面容，手足增粗，唇舌肥厚。
辅助检查：
实验室检查：生长激素（GH） 8.3 ng/mL、胰岛素样生长因子-1（IGF-1） 329 ng/mL（45-210）、胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP-3） 8.71 μg/mL （3.4-6.8）、OGTT GH谷值 7.53 ng/mL；
垂体MRI：垂体瘤术后改变，垂体左侧部结节，大小约8.4*7.9*11.3 mm，边界不清，视交叉及海绵窦未见明显异常。
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2.初步诊断

肢端肥大症垂体生长激素腺瘤
高血压
骨量减少
甲状腺结节
胆囊息肉
肾囊肿
子宫内膜癌术后

3.治疗经过

半年前于外院行手术治疗（具体不详），2月前复查MRI提示残留，入院经MDT会诊后予长效奥曲肽（OCT LAR）治疗，IGF-1下降，复查垂体MRI：垂体左侧结节较前缩小。

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4.病例小结

该患者为中年女性，肢端肥大症，垂体瘤术后，复查MRI提示垂体瘤残留。就诊时生化未缓解，合并高血压、骨代谢异常，多发结节、息肉、恶性肿瘤病史。入院后经放射科、神经外科、放疗科、内分泌科多学科MDT会诊，考虑垂体瘤术后残留。同时由于患者子宫内膜癌术后不久，再次手术需考虑患者能否耐受，因此首选药物治疗。给予患者生长抑素受体配体（SRL）长效奥曲肽（OCT LAR）20 mg QM治疗，患者耐受良好，IGF-1下降。为进一步降低IGF-1，剂量增至30 mg QM，目前IGF-1降至正常，垂体左侧结节较前片缩小。仍在持续治疗中。

专家点评

张宇教授：肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌代谢性疾病。超过 95% 的患者是由分泌生长激素（GH）的垂体腺瘤所致。手术仍是生长激素垂体腺瘤首选治疗手段。外科角度而言，手术应做到镜下全切除或次全切除，同时尽可能保护垂体功能。此例患者如果不同时合并子宫内膜癌，可考虑再次手术切除残留垂体瘤，改善患者预后，恢复垂体功能，同时提高患者生活质量。MDT模式对患者的诊治也十分重要。

徐钰教授：肢端肥大症患者GH过度分泌，可能会影响全身各个系统，包括外貌、心血管、代谢、骨关节等，因此医生的经验对肢端肥大症的诊断尤为重要。此例患者大部分肿瘤残留在鞍内，同意如果不合并子宫内膜癌，可以选择二次手术尽量切除残留肿瘤，如果术后GH、IGF-1仍控制不佳，可进一步通过药物、或放疗等手段改善症状。此例患者对OCT LAR治疗敏感，IGF-1控制佳，肿瘤体积无明显增大，因此可继续应用OCT LAR治疗，根据情况考虑放疗。

病例二

手术治疗生长激素型腺瘤伴空泡蝶鞍，患者达到生化缓解

病例汇报：谢之易教授浙江大学医学院附属第二医院
病例点评：
项炜教授武汉协和医院
王慧晓教授宁波大学附属人民医院
潘新发教授浙江大学医学院附属第一医院

病例介绍

1.患者基本情况

一般资料：女，63岁。
主诉：口干多饮2月余，头晕头痛1周。
病史：患者2月余前劳累后感口干多饮，自测空腹血糖15+ mmol/l，至淳安县第一人民医院就诊查空腹血糖11 mmol/l，诊断为“糖尿病”，予“吡格列酮二甲双胍片1片口服，一日两次”，血糖控制不佳。1周前患者感头晕头痛、视物模糊。
既往史：高血压病史5年，平素口服培哚普利吲达帕胺片1片，每日一次，血压控制可。
查体：面部宽大，耳鼻大，舌唇厚，四肢指端肥大，余查体无殊。
辅助检查：
实验室检查：GH 10.69 ng/mL、IGF-1 524 ng/mL、IGFBP-3 9.35 μg/mL。术前MRI：完全型空泡蝶鞍，鞍底腺瘤。

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2.初步诊断

肢端肥大症垂体生长激素瘤
高血压

3.治疗经过

手术治疗
镜下完全切除垂体腺瘤。术后患者的GH水平维持在1 ng/mL左右，达到生化缓解。
术后病理：(垂体)垂体腺瘤/垂体神经内泌肿瘤，结合免疫组化结果，考虑多激素细胞腺瘤。伴见少量骨组织。免疫组化结果：GH+，Prolactin部分+，LH+， PIT-1+，SSTR23+，Syn+，CAM5.2核周+。
术后1天MRI：肿瘤无明显残留。

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术后实验室检查：GH 1.01 ng/mL、IGF-1 367.0 ng/mL、IGFBP-3 8.32 μg/mL、OGTT GH谷值 0.38 ng/mL。
术后4月MRI：未见肿瘤复发和残留。

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4.病例小结

患者诊断为肢端肥大症，垂体生长激素瘤，同时伴完全型空泡蝶鞍。入院后完善相关检查，行手术完全切除，术后患者达生化缓解，肿瘤未复发。

专家点评

项炜教授：临床上伴空泡蝶鞍的功能性垂体瘤较为少见，如果存在垂体瘤表现而影像学不明显时，应高度怀疑空泡蝶鞍的可能性。此例患者影像学来看垂体瘤较小，但患者存在面容改变，激素水平升高，仍应高度重视。垂体瘤伴空泡蝶鞍手术难度较高，如术中发生脑脊液漏应随时做好修补准备。

王慧晓教授：生长激素型腺瘤合并空泡蝶鞍患者诊断、手术难度较高。还可能存在空泡蝶鞍伴肢端肥大症无垂体腺瘤或异位GH分泌，这部分患者经过长效奥曲肽治疗，患者的GH和IGF-1水平降低，症状得到缓解。

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潘新发教授：功能性或高功能性垂体瘤手术治疗应尽量全切以达到生化缓解，然而空泡蝶鞍的存在会给手术操作带来极大困扰，包括术中手术暴露、术中脑脊液漏、肿瘤边界不清等。此例患者垂体瘤外生性生长，虽然一定程度上在暴露肿瘤时为手术带来便利，但这种肿瘤带有侵蚀性，为肿瘤全切带来难度，但仍应最大限度保证全切。后期密切随访。

总结

手术仍是肢端肥大症首选，对于外科治疗未愈患者，奥曲肽为预后提供有力保障
肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌代谢性疾病。临床表现为GH和IGF⁃1过度分泌、腺瘤压迫。早期缺乏特异性症状，因此内分泌早期诊断与评估非常重要，强调在症状不特异时进行筛查，有助于早发现早手术以及术后长期管理。^[1]
肢端肥大症及其合并症的治疗十分复杂，涉及神经外科、内分泌科、放疗科等多个科室。2021版共识进一步加强了对生化缓解的要求，而不同患者在不同阶段的治疗都可能需要手术、药物和放疗，因此更需要综合多学科治疗，积极开展MDT讨论，共同制定以患者为中心的个体化诊疗模式。
手术治疗仍然是大多数肢端肥大症患者的首选治疗方法，首次手术应力争做到肿瘤全切除。然而，由于腺瘤的特点和侵袭性，手术治愈率有限，对于术后疾病仍处于持续活动状态，或不适合手术的肢端肥大症患者，建议采用药物治疗。第一代生长抑素受体配体（SRLs）主要包括长效奥曲肽，是肢端肥大症的一线药物治疗方案，可使1/2~2/3患者的生长激素（GH）和胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平正常化^[2]，且耐受性良好。
在临床实践中，肢端肥大症仍然是一种具有挑战性的内分泌疾病。对可疑患者，应加强早诊早筛。治疗前，对垂体腺瘤大小、治疗反应、缓解的因素、和疾病的并发症都应该加以考虑。积极开展MDT，实现治疗目标，减少并发症，并改善患者的整体生存质量。

参考文献

[1]中国垂体腺瘤协作组. 中国肢端肥大症诊治共识（2021 版）[J]. 中华医学杂志,2021,101(27):2115-2126.
[2] Thierry Brue, et al. First-generation somatostatin receptor ligands in the treatment of acromegaly: real-world patient journey. Presented at 2022 ENEA. Poster P42

责任编辑：肿瘤资讯-QTT

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