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【Case Pilot】进展期食管癌患者器官保留的探索及思考

03月22日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

对于进展期食管癌患者，根治性手术仍是其最重要的治疗手段，但食管手术的复杂程度高、患者创伤大、恢复时间久、生活质量差也是不容忽视的问题。近年来，随着免疫治疗在食管癌新辅助治疗中的探索，更高的pCR率使得食管癌器官保留有了进一步探索的可能，本期【Case Pilot】将带来一例IIB期食管癌鳞癌患者保留器官成功并获得长期生存的病例。

病例情况简述：ⅡB期食管鳞癌患者，参与CRIS研究，同步放化疗序贯2周期替雷利珠单抗治疗后达cCR，拒绝手术，持续随访1年5个月，至今无复发。

患者基本情况及入院检查：

吴**，男，65岁，我院胃镜提示食管距门齿27-35cm见不规则肿块状隆起，表面充血糜烂，病理活检食管中段中分化鳞状细胞癌。

胸腹增强CT：食管中下段管壁增厚，恶性肿瘤考虑。食管癌影像分期：T3N0M0（IIB期）。

PET-CT：1、食管中下段管壁不规则增厚，FDG代谢异常增高，SUVmax=34.1，食管癌符合。

治疗经过：

同步放化疗后，疗效评价为PR

胸腹增强CT：食管中下段管壁增厚，较前减轻。

PET-CT：“食管癌放化疗后”：食管中、下段两处管壁明显不规则增厚，FDG代谢增高，SUVmax=7.65，考虑仍有活性。

免疫治疗2周期后，疗效评价CR

PET-CT：“食管癌免疫治疗后”：食管中、下段两处管壁轻度不规则增厚，较前（2022-09-12PET/CT）病变范围缩小，FDG代谢未见明显异常，考虑治疗后明显好转。

经过与患者及家属沟通，拒绝手术，定期复查。

免疫治疗3周期后，疗效评价为CR

胃镜复查提示：食管距门齿30cm见疤痕，食管腔表面黏膜大致光滑，未见明显新生物。

患者随访：

2023年6月19日及2024年1月8日分别复查胃镜及CT，至今未见肿瘤复发。

关于进展期食管癌器官保留的思考

1. 局部进展期患者是否可以进行器官保留？

尽管手术是局部晚期可切除食管癌的标准治疗，但随着药物治疗和放疗技术的发展，食管癌的器官保留已日益受到重视，但器官保留对患者是否获益仍存在一定争议。FFCD 9901^[1]试验中,对cCR患者随机分组，结果显示增加手术并无额外的获益。而2023年ESMO公布的SANO^[2]研究则进一步针对该问题给出了答案：无论是新辅助放化疗后立即手术还是不手术（主动监测），在OS和DFS方面没有明显差异，并且器官保留明显改善了患者的短期生活质量。在2023年，中日两国食管癌指南均更新了可切除食管癌放化疗后达到cCR密切观察的推荐。因此，在新辅助治疗后达到cCR的患者，在选择器官保留的同时采用随访、密切监测病情的策略是可行的。

2. 食管保留的前提：
高pCR率+高pCR预测能力

新辅助治疗后达到病理完全缓解（pCR）的患者理论上可避免手术治疗，但现有pCR预测手段具有较高假阴性率，在随后的随访过程中出现局部或区域复发而不得不接受挽救性手术。就目前诊疗手段，在短时间内迅速提高pCR预测能力难度较大。要弥补现有pCR预测能力不足，最好的办法是尽可能提高pCR率。新辅助化疗pCR率一般不超过10%，新辅助免疫联合化疗pCR率大多也在30%左右，因此有必要探索疗效更好的诱导治疗模式，达到精准器官保留。CROSS^[3]研究和NEOCRTEC5010^[4]研究中同步放化疗后食管鳞癌患者pCR率分别达到了49%及43%，具备了保留器官的条件，但仍有提升的空间。

免疫治疗在晚期食管癌及食管癌围手术期治疗中取得了成功，PALACE-1研究提示在同步放化疗基础上增加免疫可以进一步提升pCR率（56%），但是增加了AE风险。考虑到放疗与免疫治疗的协同作用，术前同步化放疗与免疫序贯治疗，可能可以在不明显增加毒副反应前提下，提高pCR率，因此我们中心开展了一项“胸段食管鳞癌新辅助同步化放疗序贯免疫治疗（CRIS）”的研究，截至目前共纳入24例T3-4aN0/T2-4aN+局部进展期可手术胸段食管鳞癌，接受新辅助同步化放疗序贯2周期替雷利珠单抗治疗，22例接受手术治疗，pCR率64%（14/22)，MPR率82%(18/22)，安全性良好；另外2例达到cCR后拒绝手术，分别观察1年5月和1年6月，无复发生存。初步结果令人鼓舞。为保留食管提供更大的可能性。

另一方面，如何提高pCR预测能力仍然是目前保器官为目的的治疗所面临的挑战。preSANO研究提示nCRT后，内镜超声、深挖活检、淋巴结细针穿刺对局部残留病灶的评估的cCR是充分的，对于远处转移可采用PET-CT进行评估。preSINO研究则在荷兰preSANO基础上，增加了ctDNA检测，进一步降低了cCR的假阴性率。因此在食管癌的保器官探索中，需要运用多种检测手段来提高cCR的准确性。

3. Watch and wait 如何实施？
持续主动监测是关键

大部分器官保留的患者会出现局部复发，但通过持续主动监测，可以对复发的患者更安全高效地进行后续手术。临床中可以考虑使用胃镜、CT及PET-CT等高精度检测手段结合更为频繁的主动监测来尽早发现肿瘤复发，及时进行挽救性手术。目前食管保留后监测随访策略尚未达成共识，在有限的器官保留研究中，监测频率大致在3~6个月一次区间内。

食管癌的器官保留仍有很多值得探索的方向，包括更好的治疗模式、更完善的评估方式、更系统的监测手段等等，我们中心开展的CRIS研究进展顺利，近期准备文章投稿，希望能够惠及广大可切除局晚期食管癌患者。

本期病例点评专家——裘国勤教授

专家介绍

裘国勤教授

浙江省肿瘤医院

浙江省肿瘤医院胸部肿瘤放疗科主任医师
浙江省抗癌协会食管癌专业委员会委员
中国医药教育乳腺浙江分会委员
浙江省肿瘤医院胸部肿瘤重点实验室成员

参考文献

[1]Mariette Christophe, et al. Surgery alone versus chemoradiotherapy followed by surgery for stage I and II esophageal cancer: final analysis of randomized controlled phase III trial FFCD 9901.[J] .J Clin Oncol, 2014, 32: 2416-22.
[2]van der Wilk BJ, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy followed by surgery versus active surveillance for oesophageal cancer (SANOtrial): A phase-III stepped-wedge cluster randomised trial. 2023 ESMO abstr LBA75.
[3]Eyck BM, et al. Ten-Year Outcome of Neoadjuvant Chemoradiotherapy Plus Surgery for Esophageal Cancer: The Randomized Controlled CROSS Trial.J Clin Oncol. 2021 Jun 20;39(18):1995-2004.
[4]Yang H, et al. Long-term Efficacy of Neoadjuvant Chemoradiotherapy Plus Surgery for the Treatment of Locally Advanced Esophageal Squamous Cell Carcinoma: The NEOCRTEC5010.JAMA Surg. 2021 Aug 1;156(8):721-729.

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-高惠

往期回顾：
1、【Case Pilot】后腹膜淋巴结转移胃癌患者转化治疗