老年男性患者，诊断“左肺腺癌伴肺转移（Ⅳ期）”，PS评分0-1分，EGFR第21外显子突变。前线方案（靶向、免疫、抗血管、化疗）治疗有效，但后续进展，伴骨转移。五线使用“卡度尼利单抗+化疗”治疗达PR，PFS超过10个月，患者耐受性良好。
病例分享专家
李小优
江苏省肿瘤医院 肿瘤内科
副主任医师 肿瘤学博士
南京医科大学讲师
江苏省抗癌协会多原发与不明原发肿瘤专业委员会委员
中华结直肠癌MDT联盟江苏分盟南京分会常任委员
江苏省老年学学会中西医结合诊疗专业委员会委员
江苏省免疫学会转化医学专业委员会委员
病史回顾
【患者】赵某某，男，60岁
【主诉】以“左肺腺癌术后”为主诉入院。
【病例特点】患者2017年12月01日体检发现左肺占位，最大约3.3*2.5cm，外院行左肺上叶切除+左肺下叶病灶切除+纵膈淋巴结系统性清扫术，术后病理示“肺腺癌”。既往史、个人史、家族史无特殊。ECOG评分0-1分，右肺呼吸音低，余腹部（-）。
【辅助检查】
（2017-12-26）病理：（左下肺）肺泡上皮不典型增生，原位癌变。（左上肺）腺癌，中-低分化，乳头型70%，腺泡型30%，切缘未见肿瘤累及，累及肺膜，灶区可见脉管内癌栓形成，送检淋巴结见转移癌。
基因检测：EGFR第21外显子（pL858R）位点为突变型，第21外显子其余位点及第18、19、20外显子均未检测到突变。PD-L1 TPS=3%。
肿瘤指标：CA153：100.7 u/mL；CA125：1121 u/mL；NSE：28.47 ng/mL。
血常规、肝肾功能、电解质基本正常。
诊断
1、左肺腺癌伴肺转移（Ⅳ期）
治疗
【一线治疗】
2017年12月01日：行“左肺上叶切除+左肺下叶病灶切除+纵膈淋巴结系统性清扫术”
2017年12月28日起：予“培美曲塞二钠D1+卡铂 D1”辅助化疗4周期。
2018年03月16日起：行纵膈淋巴结放疗2程。
2018年07月20日：复查CT：肺部见多发转移小结节（见图1）。疗效评价为PD。
（图1：CT示肺部多发转移小结节）
【二线治疗】
2018年07月起：口服“吉非替尼片”靶向治疗。
2018年08月30日：复查CT示病灶较前明显缩小（见图2），疗效评价为PR。
2019年01月23日：患者出现腰部疼痛，复查示腰椎转移，考虑疾病进展。基因检测提示T790M突变。
（图2：复查CT示病灶较前明显缩小
【三线治疗】
2019年02月起：口服“奥希替尼片”靶向治疗。
2022年06月24日：复查CT：两肺多发结节，较前增大、饱满，密度较前增高（见图3）。
2022年06月30日：复查MR示颈椎多发骨转移（见图3）。
（图3：复查CT示两肺多发结节较前增大；MR示颈椎多发顾转移）
【四线治疗】
2022年06月至2022年09月：予“单免+抗血管+化疗”方案治疗，具体为：贝伐珠单抗+信迪利单抗+培美曲塞+卡铂。
期间于2022年07月至2022年08月行颈胸椎转移灶IMRT常规分割放疗。
2022年08月25日：复查CT示“两肺多发结节，部分较前退缩，部分较前相似”（见图4）。
（图4：复查CT两肺多发结节部分较前退缩，部分较前相似）
2022年10月至2023年03月：予“培美曲塞+贝伐珠单抗+信迪利单抗”维持治疗。
2023年03月：复查CT示出现两肺多发转移，疾病较前进展。
【五线治疗】
2023年03月03日起：予“卡度尼利单抗+化疗”方案治疗，具体为：卡度尼利单抗+紫杉醇胶束。
2023年05月：复查CT示“两肺多发转移较前明显退缩”（见图5）。疗效评价为PR。
继续该方案治疗，截至2024年01月随访，PFS已超过10个月。患者耐受性良好。
(图5：复查CT示两肺多发转移灶较前明显退缩）
病例点评专家
史美祺
江苏省肿瘤医院 肿瘤内科
主任医师 教授 硕士生导师
江苏省肿瘤医院/江苏省肿瘤防治研究所肿瘤内科肺癌亚专业
中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会常务委员
中国临床肿瘤学会（CSCO)非小细胞肺癌和小细胞肺癌专家委员会委员
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会内科学组成员
中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤分会委员
泛长三角胸部肿瘤联盟专业委员会副主席
中国抗癌协会肿瘤标志物专业委员会肺小结节分子标志物协作组常务委员
江苏省研究型医院学会肺结节与肺癌MDT委员会副主任委员
江苏省抗癌协会肺癌专业委员会常务委员
江苏省康复医学会呼吸康复专业委员会常务委员
江苏省医学会肿瘤学分会肺癌学组副组长
江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会 肺癌学组成员
专业特长：晚期肿瘤治疗，擅长肺癌的内科治疗，参与过近80项国际国内多中心临床新药研究试验，发表论文50余篇，以第一作者发表的SCI论文影响因子最高分32.976分。获省卫生厅新技术引进二等奖二项
病例点评
近年来，随着肺癌精准诊疗的快速发展，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）已成为EGFR突变晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的标准治疗选择，但EGFR-TKI耐药是难以避免的临床和科学难题。
对于三代EGFR-TKI耐药后治疗，既往临床实践中以传统化疗为主，但化疗疗效有限，远不能满足临床需求[1]。
卡度尼利是全球首款肿瘤免疫双抗，可阻断PD-1和CTLA-4两个免疫检查点通路，且具有特有的向瘤富集效应，可多途径恢复肿瘤微环境的“免疫正常化”，同时通过Fc段改造完全去除了ADCC和ADCP效应，降低了不良反应的发生率[2]。
此例患者经过EGFR-TKI治疗后出现耐药，耐药后使用“单免+抗血管+化疗”方案（信迪利单抗+贝伐珠单抗+培美曲塞）治疗未见明显获益，五线使用“卡度尼利单抗联合化疗”方案（卡度尼利单抗+紫杉醇胶束）治疗，2个月后疗效即达PR，且持续稳定，PFS5超过10个月，治疗过程中未出现明显不良反应，患者耐受性良好。
在此病例中，卡度尼利单抗联合化疗在 EGFR-TKI 耐药患者5线治疗的疗效和安全性得到了初步的证实， 可能成为EGFR-TKI 耐药患者的新选择。期待更多临床研究和临床经验数据的支持。
1.李咏生,孙建国,李梦侠.第三代EGFR-TKI耐药后诊疗策略专家共识[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2023,16(02):145-155.
2.Pang X, et al. Cadonilimab, a tetravalent PD-1/CTLA-4 bispecific antibody with trans-binding and enhanced target binding avidity. MAbs. 2023;15(1):2180794.
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