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费凡相伴，PC开麦 | 从立竿见影到超长获益，地加瑞克联合抗雄治疗为更多晚期前列腺癌患者重燃希望，让晚期不晚，愈见新生

2024年03月06日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

前列腺癌是一类高发的男性生殖系统癌症，是男性癌症相关死亡的主要原因之一。近年来，前列腺癌的发病逐渐走高，很多患者初诊时已经发生转移，随着我国老龄化程度的加剧，针对老年转移性前列腺癌患者的治疗成为临床研究中的关注热点。促性腺激素释放激素（GnRH）受体是转移性前列腺癌治疗中的重要靶点，GnRH激动剂、GnRH拮抗剂则因此在临床实践中获得应用。本次南昌大学第一附属医院郭炬教授分享一例高龄晚期前列腺癌患者，初诊时已经发生多处转移，起始TPSA达到14779ng/ml，患者接受GnRH拮抗剂地加瑞克+比卡鲁胺治疗后病情迅速成功得到控制，睾酮深度抑制＜20ng/dl，无进展生存期（PFS）已超40个月，至今病情稳定未进展。并邀请南昌大学第一附属医院傅斌教授与南昌大学第一附属医院孙庭教授进行点评剖析，探索晚期前列腺癌诊疗策略。

点击观看郭炬教授完整采访视频

病例分享专家简介

郭炬

医学博士，博士后，主任医师，副教授，硕士生导师

南昌大学第一附属医院泌尿外科科副主任
美国Duke大学医学中心访问学者
江西省“赣鄱俊才支持计划*高层次高技能领军人才”
中华泌尿外科分会全国青年委员
江西省医师协会泌尿外科分会常委兼总干事
中国医疗保健国际交流促进会泌尿外科分会全国青年委员
中国性学会泌尿外科分会委员
海峡两岸医药卫生交流协会泌尿分会青年委员
江西省研究型医院学会泌尿外科分会委员
中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会ERAS学组组员
江西省整合医学会泌尿外科分会委员
中国泌尿外科“将才工程”赴美USC大学培训学员
EAU、SIU会员
江西省科学技术进步奖3项
江西省“肾斗士”腹腔镜手术视频比赛一等奖
《现代泌尿外科杂志》责任编委；《BMC cancer 》, 《中华实验外科杂志》等特约审稿人
主持国家自然基金和省基金计11项，以第一作者在Journal for immuno Therapy of cancer ,cancer letter,The prostate, Cell Death & Disease等杂志发表SCI40余篇，＞10分以上计5篇。长期从事于泌尿系肿瘤基础和临床研究，擅长泌尿系肿瘤微创治疗

病例分享

基本信息
男性，71岁，主诉“体检发现腹部包块1月余，大小约15.6×6.8cm”，2020-8-24入院，8-31经泌尿外科会诊后收入科室。

相关检查
前列腺指诊：前列腺质硬，中央沟消失，指套无染血
总前列腺特异性抗原（TPSA）：14779 ng/ml
游离前列腺特异性抗原（FPSA）：＞50 ng/ml
血红蛋白（Hb）：116 g/L

胸腹部CT：考虑前列腺Ca，双侧盆壁侵犯、腹膜后多发转移，右侧盆腔肿块大小约15.2×8.7cm；多发骨转移，肺部转移，较大者直径约1.3cm
前列腺MRI：考虑前列腺Ca，双侧精囊腺受侵犯
骨扫描：多发骨转移改变征象

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图1. 胸腹部CT

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图2. 前列腺MRI

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图3. 骨扫描

前列腺穿刺活检病理：前列腺腺泡腺癌

临床诊断：前列腺癌（T4N1M1c，IV期），转移性高负荷前列腺癌

治疗经过：
考虑促黄体激素释放激素可能引起闪烁现象，导致患者相关症状加重，与患者充分沟通后，考虑行药物去势联合比卡鲁胺治疗。

2020-9-4起，行醋酸地加瑞克皮下注射（120mg/80mg）+比卡鲁胺口服（50mg）治疗, 每月返院随访。

疗效评估：
治疗初始TPSA 14779 ng/ml
2020-10-6睾酮13.09ng/dl；TPSA 48ng/ml，FPSA 1.35ng/ml。
2020-12-7睾酮11.10ng/dl；TPSA 0.60ng/ml，FPSA 0.18ng/ml。
2021-1-4 TPSA 0.37ng/ml，FPSA 0.09ng/ml。
2021-3-3 TPSA 0.05ng/ml，FPSA 0.03ng/ml。
2021-4-5 TPSA 0.04ng/ml，FPSA ＜0.01ng /ml。
2021-5-10 TPSA 0.02ng/ml，FPSA＜0.01ng/ml。
2023-02-10 睾酮13.09ng/dl；TPSA 2.8ng/ml，FPSA 0.56ng/ml。

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图4. TPSA变化曲线

2020-12-07腹部CT：与2020-09-01老片比较，盆壁及髂血管旁多发转移，右侧盆壁软组织影较前减小，大小6.4×3.5cm。余较前相仿；余两肺结节变化不大。

2021-03-05腹部CT：与2020-12-07老片比较，前列腺Ca治疗后复查，盆壁及髂血管旁多发转移，均较前减小，大小4.2×3.2cm（15.2→6.4→4.2）。多发骨转移灶，较前相仿；余两肺结节变化不大。

2023-02-11腹部CT（治疗28个月后）：前列腺Ca治疗后复查，盆壁及髂血管旁多发转移，均较前明显减小，转移瘤基本消失。多发骨转移灶，较前相仿；余两肺结节变化不大。

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图5. 腹部CT（上：2020-12-07，下：2021-03-05）

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图6. 腹部CT（2023-02-11）

2023-2，考虑PSA较最低点有所回升，更改为地加瑞克+恩扎鲁胺，目前持续随访中。

点评专家简介

傅斌

博士、二级教授、主任医师、博士生导师

科主任、达芬奇机器人手术中心主任、象湖院区大外科主任
中国抗癌协会腔镜与机器人分会副主任委员
中国老年医学学会泌尿外科分会副会长
中华医学会泌尿外科分会机器人学组秘书长
中国医师协会泌尿外科分会委员
海峡两岸医药交流协会泌尿外科分会常委
江西省医师协会泌尿外科医师分会会长
江西省医学会泌尿外科分会候任主任委员
国家科技进步二等奖1项，国际最佳手术奖1项
省部级科技进步一等奖1项，二等奖4项，三等奖2项
江西省“千人"计划首批科技创新高端人才
江西省卫健委有突出贡献中青年专家
江西省百千万人才工程人选
江西省青年五四奖章

孙庭

二级教授、主任医师、博士生导师

南昌大学第一附属医院泌尿外科首席专家
中华医学会泌尿外科学会委员
江西省医学会泌尿外科分会主任委员
中华医学会泌尿外科学会肿瘤学组委员
中华医学会泌尿外科学会微创学组委员
中国医师协会泌尿内镜专业委员会委员
中国医师协会中西医结合医师分会泌外专委会常委海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科专委会常委江西省泌尿外科研究所副所长
江西省泌尿外科专科医联体副理事长
江西省卫生系统跨世纪学术和技术带头人
江西省高校中青年学科带头人
江西省卫生厅中青年学术与技术带头人

专家点评

点击观看傅斌教授完整采访视频

傅斌教授：ADT在前列腺癌治疗中意义重大，GnRH拮抗剂多重优势为患者带来获益

该病例使用了地加瑞克联合比卡鲁胺的经典方案，成功在巨大肿瘤中起到了很好的疗效，显示了内分泌治疗在mHSPC中的重要价值。该患者瘤负荷较大，腹部包块超15cm，初始TPSA达到14779 ng/ml，伴随多处转移，目前对于该类患者考虑采取化疗+内分泌治疗+ADT的三联方案，但该病例采取地加瑞克+比卡鲁胺便取得如此优异疗效，令人印象深刻。

治疗过程中，地加瑞克帮助患者迅速降低PSA，作为GnRH拮抗剂，其具有不同于GnRH激动剂的作用机制，GnRH拮抗剂与GnRH受体有高度亲和力，能与受体竞争性结合但不激活GnRH受体，从而阻止内源性GnRH与受体结合，数小时内即可引起促性腺激素LH分泌下降，抑制睾丸生成睾酮素Ts，因此GnRH拮抗剂能直接、快速抑制垂体性腺轴，抑制Ts生成及肿瘤细胞生长，而不需经过激动剂那样最初的垂体刺激阶段，在停药后垂体功能即可恢复。临床实践中，地加瑞克可在短时间内迅速降低睾酮，达到近似手术去势的效果。本病例患者在治疗后，经影像学评估，多处转移病灶消失，PSA迅速降低，达到了根治性手术的效果。总体治疗非常成功，后续在基于地加瑞克的联合方案的帮助下，患者已经可以回归日常生活。

此外，以地加瑞克为代表的GnRH拮抗剂也可以更好地保护患者心脑血管，可降低56%的伴CVD患者一年内心血管事件/死亡风险，更适用于类似本病例患者的高龄患者。此类患者往往伴随心脑血管疾病，很容易因心血管事件死亡，更需注意ADT药物的选择。

ADT在前列腺癌治疗中的各个时期都具有重要意义，如今我们也拥有丰富的ADT药物选择，包括GnRH拮抗剂、GnRH激动剂等，在临床实践时应结合不同患者的个体情况，选择合适的药物。对于肿瘤负荷较大、伴有心血管风险、高危、骨转移、伴有下尿路症状的前列腺癌患者，可以考虑使用GnRH激动剂地加瑞克。

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孙庭教授：PSA与睾酮控制是治疗基石，GnRH拮抗剂多项优势值得肯定

该病例较为典型，我国大量前列腺癌患者初诊时已经处于中晚期，该类患者的长期治疗和管理是前列腺癌相关科室临床医生需要面对的挑战。本病例患者初诊时PSA已达14000以上，且伴有骨转移、淋巴结转移、内脏转移，属于晚期患者。

郭炬教授对该患者采取经典内分泌治疗方案。ADT是晚期前列腺癌治疗的基石，目前常用的ADT药物包括GnRH激动剂与GnRH拮抗剂。值得注意的是，国内使用GnRH激动剂较多，而国外则更多倾向于使用GnRH拮抗剂。GnRH激动剂进入临床较早，在国内可及性较高，但随着近些年来GnRH拮抗剂逐渐可及，以地加瑞克为代表的GnRH拮抗剂也在临床实践中展示出优势。

GnRH拮抗剂的使用可以避免因睾酮水平的突然上升导致的闪烁现象，对于存在骨转移的患者可以起到很好的保护作用。此外，GnRH拮抗剂也避免了GnRH激动剂产生的高FSH血症、心血管事件等，对于心血管疾病患者、老年患者群体更为友好。因此，GnRH拮抗剂在临床实践中拥有很好的应用前景。

本病例患者接受基于地加瑞克的联合方案治疗后，达到非常好的缩瘤效果，PSA和睾酮降低速率惊人，短期内各项指标都明显改善。PSA的降低是评估ADT的重要指标，更快、更深地降低ADT，有助于延长患者进入去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的时间，其次，深度降睾酮有助于延长患者的总生存期、无瘤生存期，以及推迟患者进入CRPC。地加瑞克在这两项关键指标中的表现在临床研究及实践中得到证实，基于此，在临床应用中也被越来越多临床医生和患者所接受。

目前，有观点认为使用地加瑞克的同时，无需联合比卡鲁胺，本病例患者在PSA进展后使用二代内分泌治疗药物恩扎鲁胺，也迅速控制了疾病进展。这也提示ADT在转移性前列腺癌治疗中的重要基石地位。目前，对于高危患者，推荐采取ADT联合二代内分泌治疗药物的方案，但无论在治疗的各个时期，ADT都是重要的治疗基石。未来在精准检测指导下或可进一步联合靶向治疗以最大限度延缓患者的疾病进展。

总体而言，在转移性前列腺癌患者的治疗中，PSA和睾酮的控制至关重要。此外也要做好药物的不良反应管理，GnRH拮抗剂地加瑞克在安全性方面的表现也十分出色。相信随着未来进一步的药物研发，GnRH拮抗剂将在临床实践中为更多患者带来获益。

责任编辑：肿瘤资讯-Bear
排版编辑：肿瘤资讯-Tracy