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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第四十一期！初诊IV期多发转移乳腺癌患者，转移灶CR后手术时机讨论

02月27日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2024年1月9日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第四十一期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

本期1月9日17:00的精品云课堂名家齐聚，特邀河南省肿瘤医院刘真真教授担任特邀顾问，海军军医大学附属上海长海医院李恒宇教授、北京大学肿瘤医院内蒙古医院仝伟兵教授与北部战区总医院屈淑贤教授担任指导嘉宾。

课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

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畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院赵姗姗博士分享了一例初诊IV期HER2过表达型乳腺癌患者病例。专家们围绕该例患者的后续治疗方案进行了探讨。

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病例资料

基本情况：

患者，女，56岁.

2022-9 于外院发现左乳肿物，穿刺活检示浸润性癌，免疫组化示：ER（-），PR（-），HER-2（2+），Ki-67（+约20%）；FISH检测：阳性；PET-CT示多处转移。外院未行转移病灶穿刺活检。

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图1.2022-9 外院PET-CT

临床诊断：

左乳浸润性癌（cT2N3M1），多发淋巴结转移，多发肝转移，多发骨转移。

一线治疗：

考虑患者原发病灶分子分型，行曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛联合治疗，期间具体治疗方案不详，治疗5周期后，患者来我院就诊。疗效评估原发病灶明显缩小，多处转移淋巴结已经消失，肝内病灶完全消失，骨转移病灶呈成骨修复。

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图2.治疗5周期后影像学对比

考虑前5周期治疗疗效良好，继续行曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛联合治疗3周期（第6-8周期）。治疗后乳腺病灶持续PR，全身淋巴结完全缓解，肝内病灶完全缓解，骨转移病灶持续成骨修复。

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图3. 治疗8周期后影像学对比

后续行曲妥珠单抗+帕妥珠单抗维持治疗6个月。疗效总结：乳腺病灶PR，多发淋巴结CR，多发肝病灶CR，骨病灶非CR非PD。

2023-9 一线治疗12个月后，患者病情变化，患侧乳腺皮肤出现皮疹，范围进行性增大，并伴瘙痒，自行使用外用药物未见好转，为寻求进一步诊治来我院就诊。

皮肤活检提示，真皮内多处脉管内见癌栓，伴高级导管原位癌，局部可疑伴浸润性癌。影像学检查提示左侧乳腺皮肤增厚，左侧腋窝淋巴结可疑进展。乳腺内病灶、肝内病灶、骨转移病灶未见进展。颅内增强MRI提示右侧小脑单发强化灶（1.3×0.6cm），考虑转移可能。

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图4. 2023-9 影像复查

二线治疗：

吡咯替尼+卡培他滨，治疗3个月后左乳皮疹较前完全消退，颅内病灶完全消失，左腋窝淋巴结稳定。

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图5. 二线治疗后影像学表现

问题讨论：

1. 该患者初诊为IV期乳腺癌，原发病灶经穿刺活检检测为HER-2阳性，转移病灶是否具有穿刺活检的必要性？
2. 患者一线接受靶向联合化疗疗效良好，维持治疗6个月后，是否可考虑进行原发灶手术？
3. 患者经二线吡咯替尼+卡培他滨治疗后，颅内疑似转移病灶完全缓解，皮肤侵犯完全消失。对于该类患者，二线治疗应选择TKI类药物还是ADC类药物？

集思广医—众专家各抒己见

在讨论环节中，李恒宇教授、仝伟兵教授与屈淑贤教授各自分享了对该病例的见解。

李恒宇教授：肿瘤具有异质性，转移病灶也可能具有分子分型的差异。对于该类初诊IV期患者，在有条件且符合患者本人意愿的前提下，可对转移病灶行穿刺活检。本病例患者为HER-2（2+），FISH阳性，建议进行转移病灶的穿刺活检。患者一线治疗后，可在维持治疗中增加卡培他滨。手术的确可为患者延长生存，如果患者对生活质量有较高要求，且具有手术意愿，可考虑开展手术，但不建议对该类患者主动采取手术治疗。二线TKI治疗后，颅内病灶得到了很好的缓解，此时手术具有一定价值，可与患者进行交流后考虑开展。作为二线治疗选择，吡咯替尼具有循证医学证据且可及性较好，可在ADC类药物之前使用。

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李恒宇教授

仝伟兵教授：建议对该患者转移病灶进行穿刺活检。既往临床病例中曾有患者原发病灶HER-2阳性，腋窝淋巴结却呈HER-2阴性，此外患者还有可能为多原发肿瘤，为明确其肿瘤病理，应进行转移灶的穿刺活检，但前提也应与患者、家属充分沟通。IV期患者的手术选择存在争议，回顾性分析提示手术治疗可为患者带来OS获益，虽然前瞻性研究中循证医学证据较为缺乏，但对于该患者可尝试进行手术，但需与患者充分沟通。出现脑转移的乳腺癌患者预期生存较短，因此在患者出现脑转移后，不建议开展手术治疗，应以积极的全身治疗为主。全身治疗方案可参考HER2CLIMB-02研究采取大分子单抗+TKI的治疗模式，例如伊尼妥单抗+吡咯替尼。

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仝伟兵教授

屈淑贤教授：对于这类多发转移患者而言，从获得更长生存获益的角度看来，穿刺活检应针对重要脏器转移灶进行。该患者初始已存在内脏转移，分期较晚，手术治疗选择需权衡其获益情况，倾向于对该患者继续行系统治疗，如果对于仅存在骨转移的患者，手术干预可能带来更大生存获益。不过，如果出于改善患者生活质量目的，也可行姑息性手术。结合该患者诊断结果，颅内强化灶考虑为转移病灶，因为二线治疗后转移灶转归相符。既往循证医学证据提示对于此类患者，TKI类药物与ADC类药物均可起到很好的疗效，相对而言TKI类药物拥有更丰富的针对脑转移患者的循证医学证据，个人倾向于选择给药更方便的TKI类药物，T-DXd虽然在临床研究中也取得了惊艳的疗效，应结合药物可及性等各种因素综合考量药物的选择。屈淑娴.png

屈淑贤教授

名医点睛——刘真真教授一锤定音

刘真真教授：对于存在多发转移灶的患者，穿刺活检应考虑样本的易获取性，例如对于内脏转移和骨转移，应优先考虑更易获得样本的内脏转移；应考虑更远端的转移病灶，表现出异质性的可能性更大。该患者初诊时为晚期合并多发转移，肿瘤负荷较高，系统治疗取得理想疗效后，需要考虑手术的可行性。但对于该类患者，或无法达到R0切除，需全面考虑手术为患者带来的获益。具体在本病例患者中，不建议在一线治疗后立刻开展手术治疗，系统治疗可能是为该类患者带来长期获益的更重要的因素。

但该患者在一线治疗开启12个月后出现皮肤侵犯，再度为病情控制带来挑战。该患者肝转移、骨转移病灶长期保持缓解或稳定，在二线吡咯替尼+卡培他滨治疗下仍取得良好疗效，提示该患者转移病灶对治疗敏感。此时应考虑对原发病灶的处理，一旦再次复发，后线可选药物将很少，因此可考虑在维持原方案治疗的同时进行原发病灶的切除。

串场2.png 刘真真教授

本次云课堂以初诊IV期的多发转移乳腺癌病理的诊疗策略为引，探讨了手术时机的选择及HER2阳性乳腺癌的治疗方案设计，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对初诊IV期乳腺癌的规范化诊治有了更深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯-杨翠
排版编辑：肿瘤资讯-xiaodong