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费凡相伴，PC开麦 | 变与不变，地加瑞克为基础的ADT联合不同NHA二联治疗在mHSPC的探索和选择

01月31日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）是前列腺癌治疗的关键阶段，在此阶段进行及时治疗干预，可延缓疾病进展，并延长患者生存时间。目前国内外权威指南均推荐雄激素剥夺治疗（ADT）作为mHSPC最主要的标准治疗方式，也是各种新型联合治疗方案的基础。本次北京大学第一医院王天昱医生分享了一例地加瑞克联合新型内分泌药物治疗mHSPC的病例，患者PSA和睾酮水平明显下降并能够保持稳定。最后邀请北京大学第一医院蔡林教授和张争教授对病例进行点评。

病例讲解专家简介

王天昱

主治医师，医学博士

北京大学第一医院泌尿外科
北京大学泌尿外科研究所、北京大学第一医院泌尿外科、国家泌尿男性生殖系肿瘤研究中心主治医师
美国加州大学旧金山分校泌尿外科访问学者（科研）
香港大学玛丽医院泌尿外科访问学者（临床）
北京大学第一医院泌尿外科住院医师
北京大学临床医学（外科学）博士
北京大学第一医院第二届病案首页知识竞赛三等奖
北京大学第一医院泌尿外科特殊时期坚守奖、MDT奖
北京大学第一医院第二十三届青年教师讲课比赛临床双语组二等奖
北京大学泌尿外科研究所优秀门诊服务奖
北京大学第一医院主治医师岗位胜任力大赛三等奖

点击观看王天昱医生完整采访视频

病例讲解

基本资料：男性，70岁

主诉：血PSA升高、穿刺确诊前列腺癌1个半月

现病史：患者1个半月前于降结肠癌术后复查中行腹盆腔增强CT检查提示：前列腺弥漫稍高强化，性质待定，左侧髂外及髂内血管旁淋巴结，较大者短径2.0cm，较前新发。进一步行PET-CT检查提示：前列腺体积增大，葡萄糖代谢不均匀增高，左侧外周带为著；左侧髂外血管旁肿大淋巴结，葡萄糖代谢增高；考虑前列腺恶性病变伴左侧髂外血管旁淋巴结转移可能大。自患病以来患者右肩、双侧腰骶部疼痛，无明显排尿困难、尿频、尿急、尿痛，食欲下降、睡眠欠佳，大便如常，精神可，体重无明显变化。

既往史：3年余前行降结肠癌根治术，病理中高分化腺癌，2个月前复查肠镜示横结肠管状腺瘤，余未见异常，近期CEA、CA199、CA724、CA242均正常。高血压3年，最高145/90mmHg，服用氯沙坦钾片25mg Qd，平素血压控制于130/80mmHg左右。否认糖尿病、心脑血管病史。否认外伤及输血史。否认食物、药物过敏史。

个人史及家族史：饮酒30余年，约2两白酒/天，吸烟20余年，平均1包/天，已戒烟20余年。适龄结婚，育有一子，体健。父亲患高血压、冠心病，母亲患糖尿病、脑梗。

体格检查：双肾区无隆起，未触及包块，双肾区无叩痛，双输尿管走行区及耻骨上无压痛，膀胱未充盈。

直肠指诊：前列腺增大，中央沟消失，质硬，无压痛，左侧叶可触及结节，大小约1.5cm，质硬。

辅助检查：

实验室检查：总前列腺特异性抗原（T-PSA）为174.7ng/ml；游离前列腺特异性抗原（F-PSA）为17.45 ng/ml；
尿常规：轻微镜下血尿；
血常规：正常；
血生化：总胆固醇升高；
结直肠的肿瘤标记物：正常。

病理诊断：穿刺活检，6针中4针可见前列腺癌（第1-3针肿瘤占比大于2/3，第4针肿瘤大于1/3），Gleason Score 3+4=7，伴导管内癌，可见浸润神经。

影像学检查结果：

腹盆腔增强CT：前列腺弥漫稍高强化，性质待定，左侧髂外及髂内血管旁淋巴结，较大者短径2.0cm，较前新发。
前列腺增强MR：前列腺左侧基底部、中部、尖部各带异常信号，考虑前列腺癌（PIRADS 5分，T4N1M1b）。
PSMA PET-CT：前列腺基底部至尖部PSMA高表达占位，考虑为前列腺癌，病变侵犯膀胱颈及双侧精囊腺；双侧髂外血管旁、双侧闭孔区、双腹股沟、直肠系膜区多发淋巴结转移；右肩胛骨、脊柱多椎体及附件、双侧髂骨及左坐骨多发骨转移；双肺多发微小结节，倾向炎症。

PSMA PET-CT

诊断：前列腺癌（Gleason评分 3+4=7， T4N1M1b），高瘤负荷转移性激素敏感型前列腺癌，骨转移、盆腔及腹股沟淋巴结转移；降结肠腺癌术后；双肾囊肿。

治疗方案

初始治疗方案：醋酸地加瑞克+醋酸阿比特龙+醋酸泼尼松+碳酸钙+地舒单抗治疗后，患者睾酮、PSA明显下降，骨痛症状略减轻。
因转氨酶升高，治疗方案调整为醋酸地加瑞克+阿帕他胺+碳酸钙+地舒单抗。1个月后转氨酶恢复正常。
因患者出现皮疹，应用抗组胺药后一度好转后再次加重，治疗方案调整为醋酸地加瑞克+瑞维鲁胺+碳酸钙，随后皮疹缓解。
目前治疗方案为醋酸地加瑞克+瑞维鲁胺+碳酸钙+地舒单抗。2023年9月20日随访患者血生化指标基本正常， PSA <0.006ng/ml，睾酮为0.18 ng/ml，指标平稳，再次出现骨痛症状。

疗效评估

患者治疗后的PSA和睾酮变化

问题思考

1. 请您分享一下目前高瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌患者都有哪些治疗方案？

2. 本例患者采用ADT联合新型内分泌治疗后的临床效果如何？

3. 患者开始治疗后，PSA和睾酮迅速降低，您认为患者为何能在短期能有如此明显的疗效？

4. 这例患者多次调整治疗方案，但始终与地加瑞克联用。您认为地加瑞克的使用给患者带来了哪些获益？

点评专家简介

蔡林

主任医师，副教授，博士生导师

北京大学第一医院泌尿外科
中华医学会泌尿外科分会青委会肿瘤学组委员
CUDA尿路修复重建学组秘书
中国研究型医院学会循证医学委员会青年委员
北京医学会肿瘤学分会泌尿肿瘤学组委员
北京医学会罕见病分会泌尿学组委员
现主持国自然面上基金
参编参译学术专著多部，发表SCI论文多篇
美国南加州大学访问学者
获中国医师协会泌尿外科医师分会首届青年医师手术大赛第一名
专业方向：泌尿系统肿瘤的腹腔镜及机器人微创手术及综合治疗

张争

主任医师，科副主任

北京大学第一医院密云医院副院长

中华医学会泌尿外科学分会（CUA）工程学组委员；
中华医学会泌尿外科学分会（CUA）中国泌尿系统遗传及罕见病联盟秘书长
中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）肾上腺性高血压外科协作组（AHS）副组长
中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会（CUPA）常委；
中国医疗保健国际交流促进会泌尿男性生殖医学分会常委；
中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌专家委员会委员；
中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌专家委员会委员
中国抗癌协会泌尿外科分会（CACA-GU）尿路上皮癌学组委员

专家点评

点击观看蔡林教授完整采访视频

蔡林教授：ADT始终是转移性前列腺癌治疗

无法撼动的基石

这例高瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者的治疗方案采用的是典型的ADT联合新型内分泌药物的策略。本例患者在治疗过程中因不良反应多次调整治疗方案，其中新型内分泌药物从初始的醋酸阿比特龙+泼尼松调整为阿帕他胺，最终又调整为瑞维鲁胺。而无论调整为何种新型内分泌药物，始终是与ADT药物GnRH拮抗剂地加瑞克联用，这也说明在mHSPC的治疗方案中，无论选择何种新型药物的联合方案，ADT作为基石治疗无法取代。

ADT作为前列腺癌的基石治疗，贯穿前列腺癌治疗的全程，尤其是在转移性前列腺癌阶段。在本例患者中，GnRH拮抗剂地加瑞克在mHSPC的治疗中显示出较好的疗效和安全性，患者在初始联合治疗后血清睾酮和PSA显著下降，骨痛有所缓解，显示出良好的抗肿瘤效果。地加瑞克可以快速降低高瘤负荷mHSPC患者的睾酮水平并维持处于去势状态，更低的睾酮水平不仅能帮助患者降低PSA，还可以助力患者获得长期的PFS和OS获益。

对于一些与ADT联合应用时PSA控制不佳的患者，考虑将GnRH激动剂更换为GnRH拮抗剂地加瑞克，可能会获得更好的治疗效果。此外，在应用GnRH激动剂时，临床上比较担心患者出现PSA闪烁现象；而应用地加瑞克时，完全不用担心这个问题，它更适用于多处骨转移且有骨痛症状的患者。除了疗效优势外，GnRH拮抗剂地加瑞克在药物可及性方面也具有明显的优势。随着新的医保目录的实施，对于患者来说，地加瑞克成为性价比极高的选择。

总体来说，从疗效、安全性、药物可及性以及费用等方面来看，地加瑞克都具有明显的优势。在临床上，地加瑞克为晚期前列腺癌患者提供了一个非常好的选择，期待在今后的临床应用中，地加瑞克能够为患者带来持久的获益。

点击观看张争教授完整采访视频

张争教授：充分发挥ADT治疗优势，

改善转移性前列腺癌患者生存获益

这例mHSPC患者主要采用内分泌治疗，包括使用GnRH拮抗剂地加瑞克和新型内分泌药物。地加瑞克作为经典的ADT药物，具有迅速降酮和降低PSA的特点，其在2~3天内就能够使体内睾酮水平降低到相当于手术切除睾丸所达到的去势水平，达到迅速降酮、迅速改善病情、避免病情加重的目的。

该例患者在治疗起始后，可以观察到患者的血清睾酮水平和PSA水平迅速降到非常低的水平，并且在之后的治疗中始终保持在很低的范围内，波动较小，未对总体治疗效果产生影响此外，通过骨转移的影像学检查，也未观察到疾病进展。因此，我认为地加瑞克在这一治疗过程中发挥出了重要的的作用。

此外，治疗过程中需要注意到在出现影像学进展时，PSA的准确性可能会受到影响，此时建议进行骨扫描或者PET/CT等更详尽的检查，以观察患者是否出现新的病变。如果发现了新的病变，而患者PSA水平仍然较低，就需要考虑患者是否存在神经内分泌分化或非雄激素轴依赖病情。在这种情况下，患者的治疗策略可能需要调整。总之，在临床上医生需要根据患者的具体情况和患者的身体状况制定个性化治疗方案，并及时进行调整与跟踪观察。

总的来说，地加瑞克与其他新型内分泌药物的联合使用，并没有增加不良反应，而且地加瑞克还发挥了很好地维持疗效的作用。在治疗过程中，地加瑞克作为mHSPC患者初始治疗阶段的一线药物，表现出了卓越的疗效和安全性。

责任编辑：肿瘤资讯-陈瑶
排版编辑：肿瘤资讯-Tracy