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十邑论坛第227期｜走近ASCO研究进展：局部晚期食管/胃食管结合部癌围术期治疗的争议与探讨

01月30日

来源：肿瘤资讯

由福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周四推出，带您用中文听原汁原味的美国肿瘤学会（ASCO）研究进展。本期【十邑论坛】带来了关于食管和胃食管结合部腺癌新辅助治疗的争论，【肿瘤资讯】特邀福建省肿瘤医院赵珅教授进行相关研究解读。

赵珅解读

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赵珅

副主任医师，医学博士，硕士生导师

腹部肿瘤内科副主任医师
福建省抗癌协会癌痛专业委员会副主任委员
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会副主任委员
福建省抗癌协会肿瘤心理专委会委员兼秘书
中国老年学和老年医学学会精准医疗分会委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会食管癌专家委员会委员
福建省医学会科学普及分会青年委员会委员
福建省肿瘤内科学会青年委员会委员
福建省转化医学实验室主要成员
临床研究多次在国际会议ASCO GI、ASCO、ESMO以壁报及口头形式展示。同时在重度癌痛止痛治疗方面治疗，获得2022年福建省抗癌协会科技奖。积极关注肿瘤领域新进展的传播，在福建省抗癌协会支持下每周在肿瘤资讯十邑论坛专栏及4个微信平台传播国际肿瘤新进展知识，获得好评。主持生自然科学基金、省卫生计生委等多项课题项目，参与多项全国多中心临床研究。在SCI源期刊、国内核心期刊发表论文数十篇。

本次【十邑论坛】主要围绕食管和胃食管结合部腺癌新辅助治疗进行讨论，解析各种疗法的优点和局限，并介绍如何更好的使用PET-CT进行治疗的指导。

FLOT方案在局晚食管癌/胃食管结合部腺癌的新辅助治疗中颇具潜力

来自墨西哥的Alan Burguete-Torres博士进行了术前FLOT方案和其他围术期治疗方案的分享。众所周知，食管癌是一种非常常见且致命性极高的恶性肿瘤，仅有少数患者在诊断后可以通过手术治愈。虽然，新辅助治疗改善了局部晚期食管癌患者的预后，但仍有相当比例的患者在术后复发。以一个临床案例为例。该病例所描述的患者是一例66岁的男性患者，既往生活状态良好，无并发症。在确诊为肿瘤之前，就存在胃食管返流现象。近3个月以来，出现了进行性的吞咽困难和体重减轻。内镜检查提示胃食管交界处存在部分梗阻，分类为SiewertⅡ 型。病理提示是2级腺癌，HER2阴性，错配修复缺陷完整（pMMR），PD-L1联合阳性分数（CPS）评分为5%，分期为T3N1M0。患者的体力状态评分尚佳。那么，针对该患者应该如何选择治疗方案呢？根据指南，对于局部晚期的食管癌患者共有两个建议，一是进行围术期化疗；二是使用CROSS研究中的新辅助放化疗进行治疗。值得注意的是，尽管CROSS研究中患者的局部反应率不错，病理完全缓解率（pCR）达到了24%，但是，该研究中鳞癌患者的占比为1/4（图1）。

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图1: 局部晚期食管癌的临床治疗指南

鳞癌对于放化疗非常敏感。虽然此类患者的局部反应良好，但远处复发并未进行良好的控制（图2）。这是目前的一个主要问题。此外，CROSS研究中的化疗方案，即每周一次的卡铂和紫杉醇，主要作为放疗增敏剂，而非用于转移性疾病。

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图2: CROSS研究中的远处复发控制情况

迄今为止，已经有三个主要的临床研究方案作为治疗的标准。2017年在美国临床肿瘤学会（ASCO）大会上，AI-Batran S-E教授介绍了FLOT-4 AIO研究，并将FLOT作为治疗的新标准。该研究的总体设计如图（图3）。需注意该研究纳入的实际是侵袭性肿瘤患者，50%的患者具备G3期肿瘤，1/3的患者是印戒细胞癌患者。与此同时，该研究24%的患者超过70岁，而此类人群是临床研究中常常不具代表性的人群。

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图3: FLOT-4 AIO研究设计

首先，是在FLOT研究中可以预测数据，化疗的耐受性很高，而仅有不足半数的患者完成了该治疗术后的治疗部分。R0切除率和降期的数据可观，97%的患者可接受手术，pCR达到16%，并且提升R0切除率。值得注意的是该治疗方案的缺陷是增加了中性粒细胞减少和感染的发生率（图4）。

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图4: FLOT-4 AIO研究疗效和安全性结果

因此，综合而言，FLOT提升了患者的总体生存率，中位生存期可达50个月。几乎半数的患者在治疗后5年时依旧存活良好（图5）。FLOT方案对于此类患者而言具备安全性，但是，亦可考虑使用集落细胞刺激因子（G-CSF）。

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图5: FLOT-4 AIO研究生存获益情况

Neo-AEGIS研究提示CROSS方案和MAGIC方案的疗效存在相似性

为了比较CROSS研究和彼时标准治疗MAGIC方案的差异，Lowery M教授设计了Neo-AEGIS研究。最初计划对540例患者进行研究，但实际仅有377例患者入组。需要考虑的重要的事件占比仅为15%，即仅有27例患者接受了FLOT方案治疗（图6）。

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图6: Neo-AEGIS研究设计

在疗效结果上，在新辅助治疗阶段使用CROSS的放化疗可以改善局部的治疗反应，但是，无病生存期（PFS）和总生存期（OS）并不存在显著差异。因此，MAGIC、CROSS两种临床治疗方案存在相似性（图7）。

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图7: Neo-AEGIS研究中两组的疗效差异

多方比较显示，FLOT较CROSS更优

在2022年发表于《外科学年鉴》上一篇论文中，作者提出了一个有趣的问题。即患者通过放化疗和化疗之后所达到的pCR，是否具备同一性？答案为否定。虽然，通过放射治疗，可以获得更高的局部pCR，但是，通过化疗在达到pCR时，也是在测试化疗的敏感性。总之，虽然Neo-AEGIS研究中放化疗在局部反应率上具有更好的疗效结果，但放疗的加入并未转化为总体的生存获益。因此，如果MAGIC与CROSS等同，而FLOT又更优于MAGIC，那么是否意味着FLOT比CROSS更优？个人认为的确如此。

新辅助放化疗和围术期化疗均是标准治疗方法

病例为66岁的老年男性患者，在经过多学科会诊后，接受了放化疗。在完成放化疗4周后，前往诊所进行了R0切除，分期为ypT1b, ypN0/18。病理报告显示无术后并发症。患者在术后5周回到诊所寻求下一步的治疗方案。依据CheckMate 577研究的结果，纳武利尤单抗获批用于髙复发风险患者的辅助治疗。对于术后病理有残余的患者，推荐进行辅助治疗。在研究结果显示，纳武利尤单抗在辅助治疗的过程中，将此类髙复发风险患者的无病生存期翻倍提升（22.4个月vs11.0个月）（图8）。当然，现在问题仍旧存在，并正在寻找将免疫检查点抑制剂纳入围术期治疗的最佳方法。

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