肝癌的治疗注重多学科手段的综合治疗，基于经皮肝动脉灌注栓塞术（TACE）是肝癌治疗中重要的局部治疗手段，在临床实践中经常与其他局部治疗手段或系统治疗药物联合使用。本期病例分享带来一例56岁女性肝细胞癌病例，患者接受TACE联合仑伐替尼的综合治疗模式，取得了显著疗效，最佳疗效达到PR。特邀吉林大学第一医院韩福军教授进行点评。
吉林市人民医院介入科负责人
现任中国抗癌协会会员
中国中医药信息学会第一届中西医结合介入分会理事
中国疼痛康复产业技术创新联盟委员
吉林省抗癌协会青委会委员
吉林市医学会委员
擅长各种良恶性肿瘤的介入治疗；实体瘤根治的射频消融及粒子植入等新技术；四肢血管疾病的介入治疗
尤其擅长肝癌，肺癌，胰腺癌，宫颈癌，膀胱癌，肝血管瘤，子宫肌瘤等的介入治疗
基本信息
患者女，56岁，既往健康，无慢性肝炎病史，无吸烟、饮酒史。
诊疗经过
2022-7-30 因“腹胀、腹痛”入院，PS评分：1分，Child-pugh分级：A级。
2022-8-2 行腹部CT示，肝内多发占位性病变，考虑转移瘤可能性大；胆囊底部壁增厚；少量腹水；右肾小囊肿；胃窦胃壁增厚；横结肠前方囊性病变，考虑横结肠系膜囊肿。
图1. 2022-8-2 腹部CT
病理活检示：（肝脏）送检组织中癌细胞呈条索样及假腺样排列，免疫组化不典型，结合形态学及部分免疫组化结果考虑为肝细胞癌（双表型亚型）。
免疫组化：CK7（+），CK20（-），CK19（+），CEA（局灶+），Hep Parl（+），Ki-67（+60%），CDX-2（-），Glypican-3（-），CD10（-），CDK34（血管+），Arg-1（-），TTF-1（-），NaspinA（-），CgA（-），CD56（-），Syn（+）。
图2. 病理结果
初步诊断：肝细胞癌 IIb期
一线治疗
2022-8-4，行经皮肝动脉灌注栓塞术（TACE）
2022-8-19起，口服甲磺酸仑伐替尼胶囊（8mg,qd）。
2022-9-27 复查腹部CT，提示肝脏占位、肝内多发转移介入术后改变，考虑肿瘤部分存活；肝硬化；腹水；考虑胆囊继发改变；右肾囊肿。
疗效评估：SD。
图3. 2022-8-2（左）对比2022-9-27（右）
2022-9-28，行第二次TACE，期间暂停仑伐替尼。
2022-10-5起，继续行仑伐替尼（8mg,qd）。
2023-2-7复查，提示肝脏占位性病变介入术后改变，肝左右叶交界区病灶未见确切强化，邻近肝被膜下少量积液，余肝内多发结节样病灶较前缩小。
疗效评估：PR。
图4. 2022-9-27（左）对比2023-2-7（右）
2023-4-17，患者因“腹胀”来院复查，化验血清白蛋白26g/L，对症补蛋白腹胀好转出院。复查腹部CT提示肝脏占位性病变介入术后改变，与前片对比腹水明显增加，肝左右交界区病变范围略缩小，其内碘油沉积较前减少，邻近包膜略皱缩；肝内多发结节样病灶未见明显变化。
疗效评估：PR。
图4. 2023-2-7（左）对比2023-4-19（右）
2023-7-10复查，提示肝脏占位性病变介入术后改变，与前片对比，肝左右叶交界区病变范围略微增大，其内碘油沉积较前略减少，肝内结节部分较前略增大，腹水较前减少。
疗效评估：SD。
图4.2023-4-19（左）对比2023-7-10（右）
2023-7-11行第三次TACE，期间暂停仑伐替尼，术后7天继续开始使用仑伐替尼。
2023-9-12复查，提示肝脏占位，肝内多发转移介入术后改变，与前片对比，肝内占位性病变明显缩小，部分转移灶缩小，显示不清；肝硬化；腹水；胆汁淤积；双肾囊肿。
图5.2023-7-10（左）对比2023-9-12（右）
病例小结
该患者为56岁体弱女性，病理提示为免疫组化不典型，考虑为肝细胞癌（双表型亚型），确诊后制定治疗方案为TACE+仑伐替尼，仑伐替尼治疗贯穿治疗始终。经2次TACE及口服甲磺酸仑伐替尼胶囊治疗患者病灶明显缩小，病灶失去活性。确诊近1年后复查可见肝内肿瘤略进展趋势，再次行TACE1次、口服仑伐替尼，复查肝肿瘤缩小，治疗有效。
专家点评
吉林大学第一医院
头颈部肿瘤内科负责人
中国医药教育协会头颈肿瘤专业委员会 委员
中国抗癌协会中西医整合食管癌专业委员会 常委
吉林省中西医结合学会肿瘤专业委员会 副主任委员
中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业委员会 委员
中国抗癌协会科普专业委员会 委员
中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会 委员
吉林省抗癌协会肺癌专业委员会 常委
吉林省营养师协会肿瘤分会常委
北京肿瘤防治研究会肺癌分委会 委员
吉林省生命关怀协会肿瘤舒缓治疗专业委员会肿瘤营养学组 委员
吉林省生物治疗学会 理事
吉林省健康科普专家
长春市医学会医疗事故技术鉴定专家
TACE是肝癌中常用的非手术治疗方法，T在肝癌的各个分期，包括在拒绝外科切除、肝移植与消融治疗的I和IIa期，IIb，III和IV期肝癌的治疗中都占据重要地位，是IIb期肝癌最主要的治疗方法之一。TACE通过将化疗药物和栓塞剂混合在一起，或使用药物洗脱微球经恶性肿瘤的供血动脉支注入。常用的栓塞剂有标准化明胶海绵颗粒、碘油乳剂、聚乙烯醇颗粒、微球和DEB。TACE治疗中，应尽量栓塞恶性肿瘤的所有供养血管，使肿瘤去血管化，以提高疗效。TACE属于经肝动脉介入治疗，目前已有多项临床研究证明经肝动脉介入治疗在肝癌治疗中有效。除TACE之外，经肝动脉介入治疗还包括肝动脉栓塞（TAE）和肝动脉灌注化疗（HAIC）。
TACE联合系统治疗可以协同增效，更好地控制肿瘤进展，提高病人的生活质量和延长生存时间。经常与TACE联合的局部治疗包括消融治疗、放射治疗以及外科手术。经常与TACE联合的系统治疗包括靶向药物、化疗以及免疫治疗等。TACE联合索拉非尼对比单纯的TACE可显著改善无进展生存期[1]，目前，该治疗模式已经得到CSCO指南推荐。
仑伐替尼已被多个国家批准用于一线治疗不可切除肝癌，在与索拉非尼头对头对比的全球、多中心、随机、非劣效Ⅲ期临床研究中[2]，仑伐替尼组中位的总生存期（mOS）较索拉非尼组达到非劣效，并且有延长趋势（13.6 个月vs.12.3 个月），仑伐替尼组较索拉非尼组的中位无进展生存期（mPFS，7.4 个月vs.3.7 个月）取得改善。而在该研究入组的288例中国患者亚组中，仑伐替尼组相比索拉非尼组在mOS（15.0 个月vs.10.2 个月）和mPFS（9.2 个月vs.3.6 个月）上均获得优势。此外，帕博利珠单抗被CSCO指南推荐用于晚期肝癌二线治疗。在亚洲人群中开展的随机Ⅲ期临床研究KEYNOTE-394中[3],帕博利珠单抗组中位的mOS（14.6 个月vs.13.0 个月）和mPFS（2.6 个月vs. 2.3个月）较安慰剂组均取得优势。
目前，TACE联合仑伐替尼和帕博利珠单抗对比单独TACE在不可治/非转移性肝癌患者的III期、随机、多中心、双盲对照的临床研究正在进行中（ClinicalTrials.gov NCT04246177）。
[1] KUDO M, UESHIMA K, IKEDA M, et al. Randomised, multicentre prospective trial of transarterial chemoembolisation (TACE) plus sorafenib as compared with TACE alone in patients with hepatocel¬lular carcinoma: TACTICS trial. Gut, 2019, 96: 519-521.
[2] KUDO M, FINN RS, QIN SK, et al. Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non-inferiority trial. Lancet, 2018, 391 (10126) : 1163-1173.
[3] Shukui Qin, et al. ASCO GI 2022. Abstract #383.
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