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望岳谈 | IIIB期直肠癌患者无法耐受同步放化疗,接受TAS-102新辅助治疗达到pCR

01月16日
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

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局晚期结直肠癌患者的常规治疗策略为同步放化疗±间隔期化疗后采取根治手术及辅助化疗。部分患者可能由于自身条件无法耐受同步放化疗,可考虑结合其个体情况选择更合适的化疗药物以降低毒性。本期病例分享带来一例IIIB期直肠中分化腺癌患者,因无法耐受卡培他滨的心脏毒性而在新辅助治疗中接受TAS-102,后成功达到病理完全缓解(pCR)并接受手术。

陈淑慧
副主任医师

江西省肿瘤医院
肿瘤综合放疗科 副主任医师(硕士生导师)
中国抗癌协会肿瘤生物治疗专业委员会委员
江西省抗癌协会肿瘤人工智能专业委员会副主任委员
江西省抗癌协会MDT专业委员会委员
江西省抗癌协会营养专业委员会委员
江西省抗癌协会胶质瘤专业委员会委员
主持/参与国家自然科学基金课题、省自然基金等课题8项;
发表SCI等论文数余篇,其中第一作者/通讯作者SCI论文9篇;
申请国家发明专利3项,Frontiers In Oncology、FEBS Journal、 Journal of Cellular and Molecular Medicine 等杂志审稿人

基本信息

患者男,69岁,既往高血压病史,服用降压药控制可,余无特殊,无肿瘤家族史。
 
2023-5-4 主诉“发现直肠癌10余天”入院,此前因“反复便血及肛门坠胀不适3月余”于2023-4-25就诊外院,目前患者便秘及鲜血便症状明显。
查体:肛诊:据肛门2cm可及一肿物,质硬,固定,触之易出血,指套染血阳性。
 
外院胸腹部CT,示:两上肺胸膜下少许肺大泡;两肺条索影,拟为慢性感染灶;右中肺及左下肺胸膜下斑片影,拟慢性病变,两肺胸膜下低危结节,较前大致相仿,建议随访;冠状动脉钙化,提示动脉粥样硬化;肝内钙化灶,左肾上腺稍增生。
 
外院盆腔MRI,示
:直肠中下段癌,侵犯至浆膜层,环周切缘阳性,累及肛门齿状线,直肠、前系脾区及左盆壁淋巴结共10个,盆壁及盆底肌肉无侵犯,双侧骼内外血管分支无侵犯。骨盆骨质未见异常。前列腺右侧外周带异常强化影,建议结合临床PSA除外前列腺CA。
MR分期:T3N2期 
外院胃镜示:非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂。
外院肠镜示:结肠粘膜变黑,肛门口见一新生物形成,环绕肠坚半周,底覆污秽,周围粘膜不规则,活检质脆,易出血。诊断为:直肠CA。
外院病理示:(直肠)中分化腺癌 

诊断经过

血常规、生化:大致正常。大便潜血(+)。
心电图:正常。
肿瘤标志物示:CEA:38.81ng/ml↑,PSA及其余肿瘤标志物:正常。
 
骨扫描示:未见明显骨转移征像。
 
基因检测示:KRAS/NRAS:野生型;HER2:阴性;MSS。
 
临床诊断
 
1.直肠中分化腺癌 T3N2M0,IIIB期
2.高血压病 

 
新辅助治疗
 
考虑患者年龄大、便秘及鲜血便明显等因素,经我院MDT讨论后确定治疗方案为:同步放化疗(CinClare)+(伊立替康+卡培他滨) 1-2程±手术±辅助化疗。
 
2023-5-8 起行拟予盆腔瘤床区放疗DT50Gy/25次。
2023-5-8 起予以卡培他滨1200mg bid d1-5+伊立替康120mg d1 qw同步化疗。
 
2023-5-10 夜间患者突发左侧心前区疼痛不适,急查心电图提示:窦性心律,正常心电图。经对症处理后症状缓解消失。5-11早服用卡培他滨后,再次出现胸闷及隐痛不适。经检查考虑为卡培他滨所致的心脏方面毒性,嘱停用卡培他滨,给予硝酸甘油含服后症状缓解消失,予以维生素B6口服对症治疗。
 
患者同步化疗后胸闷、胸痛等症状,并出现腹泻等症状明显,自诉症状不能耐受。考虑临床上雷替曲塞用于新辅助同步放化疗尚少,TAS-102心脏毒性反应较其他FU类药物罕见、口服易处理等,综合病情后调整治疗方案。
 
继续按放疗计划行盆腔瘤床区放疗DT50Gy/25次。
2023-5-15 起予以TAS-102 50mg bid d1-5 Q3W、Q5W同步化疗2周期。
 
2023-6-13 完成新辅助放化疗。
 
2023-6-29、7-14、8-1 予以奥沙利铂150mg d1+TAS-102 50mg bid d1-5 q2w化疗3程。 

疗效评估

肿瘤标志物:CEA:2.29ng/ml正常,其余肿瘤标志物均正常。
胸腹部CT:肝肺、腹膜后等未见明显新发或者转移病灶。
肠镜示:直肠5cm处可见3x2cm溃疡,底部有黄白苔。不宜活检,余所见各段结肠粘膜光滑。
盆腔MRI示:1.直肠中下段管壁增厚较前稍缓解,周围多发小淋巴结较前缩小;2. 骨盆诸骨信号及强化不均;左侧髓白新增小斑片影,转移可疑,建议随诊。图片 1.png

图1. 疗效对比:治疗前(上)vs. 治疗后(下)

手术治疗

根据影像学评估目前尚未达到cCR,2023-8-22 行外科手术治疗(放疗后间隔10周)。
术后病理:组织学类型,溃疡病变,伴大量血吸虫卵沉积,未见肿瘤残留,TRG 0;标本上切缘:(-),标本下切缘 (-) ,环周切缘(-);淋巴结转移:送检淋巴结0/6。
 
更新诊断:ypT0N0M0,yPCR 

术后辅助治疗

2023-10-9、10-23、11-8 予以奥沙利铂150mg d1+TAS-102 50mg bid d1-5 q2w化疗3程。
期间监测:血生化、proBNP、心肌损伤标志物、心电图:正常。
毒副反应:骨髓抑制2度,余无明显不适。

专家点评


专家点评

肖健
主任医师

主任医师 硕士生导师 医学博士
广东省人民医院 肿瘤内科 
专注于消化道恶性肿瘤的药物治疗
善于处理恶性肿瘤的急危重症
主持过多项科研基金,SCI论文23篇,专著2本
中国临床肿瘤学会胃癌专委会委员
中国医师协会中西医结合结直肠肿瘤专委会委员
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗青委会委员
广东省医学会消化道肿瘤学青委会 副主委
广东省抗癌协会靶向与个体化治疗青委会副主委
广东省抗癌协会大肠癌专委会委员
广东省器官医学与技术学会 理事
广东省临床医学学会 肿瘤学专科联盟 理事

患者初诊为中低位局晚期直肠癌,接受新辅助同步放化疗,期间因卡培他滨出现心脏毒性更换至TAS-102同步放疗,后奥沙利铂+TAS-102治疗,后成功接受手术,术后病理提示达到pCR,治疗较为成功。如果患者有保肛意愿,可考虑全程新辅助治疗模式(TNT)。
 
5-FU、卡培他滨类药物可能导致产生I型心脏毒性,即引起心肌细胞凋亡从而触发心脏代偿机制,在短期内心功能指标可能回复正常,但失代偿、高血压和冠心病等压力因素都可能导致疾病进行性进展和心功能障碍。临床可表现为心肌病/心衰、心肌梗死、血栓形成等。卡培他滨导致心脏毒性的风险并不高,可能与患者既往高血压病史有关。而患者后续使用的TAS-102由三氟尿苷(FTD)和盐酸替匹嘧啶(TPI)组合而成,其中的的FTD经胸苷磷酸化酶(TP)降解为5-三氟甲基尿嘧啶(FTY),不具备其他活性,而与之对比的是,其他5-FU类药物如卡培他滨,在经二氢嘧啶脱氢酶(DPD)代谢后会生成影响心肌细胞能量代谢的F-β-丙氨酸,因而产生心脏毒性[1]。结合病例诊疗经过看来,患者在转换为TAS-102后,保持了良好的耐受性,也未再出现心脏毒性问题。
 
临床实践中,对于潜在的心脏毒性,如果原治疗方案可以起到很好的疗效,不一定必须更换至其他治疗方案,也可在与心脏科室医生充分沟通后,讨论对症支持策略,避免患者失去原本应从抗肿瘤治疗中得到的获益。新辅助放化疗后达到pCR的患者复发概率极低,可以考虑在与患者充分沟通后豁免术后辅助治疗。


参考文献

[1] Petrelli F, Barni S, Bertocchi P, et al. TAS-102, the first “cardio-gentle” fluoropyrimidine in the colorectal cancer landscape?[J]. BMC cancer, 2016, 16(1): 1-4.


责任编辑:肿瘤资讯-Cynthia
排版编辑:肿瘤资讯-HK



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评论
01月17日
崔艳东
叶县人民医院 | 肿瘤科
IIIB期直肠癌患者无法耐受同步放化疗,接受TAS-102新辅助治疗达到pCR
01月16日
欧阳波
酒钢医院 | 呼吸内科
内容很精彩,值得学习!
01月16日
梁留峰
叶县人民医院 | 消化内科
学习局晚期结直肠癌患者的常规治疗策略