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【超凡联盟】张涛教授：肾移植术后新发恶性肿瘤原因复杂，免疫治疗为晚期肾癌开辟新局面

2023年12月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着多学科诊疗理念与技术的发展，如今，在肾癌的治疗中，追求系统治疗手段与局部治疗手段的联合，为患者带来更好的治疗结局。对于可手术的患者而言，根治性切除术是标准治疗模式，而在晚期的治疗中，创新免疫药物的发展正开启新的局面。

【肿瘤资讯】特邀安徽医科大学第二附属医院张涛教授分享肾癌治疗中多学科综合手段的应用。

本期特邀专家—张涛教授

张涛教授

泌尿外科执行主任，肾脏外科病区主任

主任医师，博士生导师，副教授
青年江淮名医；美国南加州大学（USC）附属泌尿外科中心访问学者
中国抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会委员
安徽省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会副主任委员
安徽省微创医学会泌尿外科专业委员会委员
安徽省医学会器官移植分会委员
安徽省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业青年委员会副主任委员
主持安徽省自然科学基金、安徽省高校自然科学研究重点项目等6项课题，主持和参加省部级临床研究多项；第一或通讯作者发表本专业论文20余篇，获安徽省科技进步三等奖1项。

根治性切除术是肾癌治疗标准术式，为保护肾功能也可对适宜患者行保留肾单位手术

张涛教授：肾癌对于传统放化疗都不太敏感，所以外科手术在肾癌的治疗中占比较大。根治性肾切除术是肾癌治疗的标准术式。不过对于早期、＜4cm的肿瘤，在保留肾单位难度不大的前提下，也可以采取保留肾单位手术。此外，对于较为复杂的肿瘤，可能需要采取自体肾移植，即将肾切下后剜出肿瘤，再将肾脏移植回患者体内。

既往有研究报道，在接受根治性肾切除手术和保留肾单位的手术的患者远期生活质量对比中，接受保留肾单位手术患者具有更好的生活质量。目前随着人均寿命的延长，患者可能会面对多种合并疾病，如糖尿病、高血压，这些疾病会影响到肾脏功能，因此对于该类患者更需要在控制肿瘤的基础下保护患者的肾脏功能。因此，除了泌尿外科指南推荐的对T1a期患者采取保留肾单位的手术外，对于T1b的肿瘤，技术允许的前提下也可考虑开展保留肾单位的手术，以保障患者的肾脏、心血管功能，有利于患者更长期的生存及生活质量。目前，保留肾单位手术的常用形式为腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术等，部分患者也可采取开放性手术。

肾移植后恶性肿瘤发生原因复杂，应开展MDT会诊进行个体化决策

张涛教授：同种异体肾移植是终末期肾病患者除了常规透析外的治疗手段，有助于患者取得更好的生活质量，恢复社会活动。为了减少肾移植手术后的排斥反应，免疫抑制剂的使用不可避免，这带来了感染性疾病、心血管疾病及恶性肿瘤发生风险的上升。从统计学角度来说，肾移植后恶性肿瘤的发生率较同年龄段普通人群高出3-5倍。

肾移植后恶性肿瘤的发生原因较为复杂，可能包括EB病毒、人疱疹病毒 8 型感染、免疫抑制剂的使用、吸烟、脾切除术及部分患者移植前其实已经患有恶性肿瘤。肾移植后，肿瘤的发展形式包括：

传播性肿瘤，即供者器官存在原发性肿瘤或转移性肿瘤，术后将肿瘤转移给受者，包括供者患有恶性肿瘤，经过治疗后存活超过 5 年；供者在登记捐献器官后发生恶性肿瘤；移植术前供者筛选不严格，将恶性肿瘤随移植器官植入受者体内。

预存性肿瘤，即受者在移植之前即已存在恶性肿瘤，虽经手术切除和辅助治疗后，肿瘤明显消除，接受肾移植后，由于免疫抑制剂的应用，出现肿瘤复发。

移植后新发肿瘤。排除前两种情况，移植术后新发肿瘤。此种情况占移植后恶性肿瘤的绝大部分。可能因素包括免疫抑制剂所致免疫监视功能低下，药物直接致瘤作用、病毒感染、移植后外来异体抗原的长期持续刺激等。

肾移植后新发恶性肿瘤的治疗较为复杂，需要考虑肿瘤部位及其生物学特性等因素，需要相关科室的医生开展MDT会诊，进行个体化治疗决策，并在控制肿瘤的同时，考虑调整免疫抑制剂的用法和用量。

免疫治疗开创晚期肾癌治疗新模式，替雷利珠单抗联合局部治疗显示初步疗效

张涛教授：此前晚期肾癌的治疗主要依靠靶向治疗，如今随着免疫治疗的发展，多项采取免疫联合靶向治疗模式（ICI+TKI）的临床研究改变了晚期肾癌的治疗格局，靶免联合方案已经成为晚期肾癌的标准治疗方案，相比较单纯靶向治疗为患者带来了更长的生存获益。

转移性肾癌根据MSKCC或IMDC预后模型分为低危、中危和高危型，低危患者的治疗以靶向VEGF/VEGFR的靶向治疗单药为主，包括舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼等。中危和高危患者则通常需考虑ICI+TKI的模式，或双免治疗模式。

此外，对于转移灶不多的寡转移患者，由于其处于潜在治愈状态，需要更加积极的治疗策略，探索治愈可能，因此也有研究者在尝试探索系统治疗联合局部治疗的模式。例如今年ASCO GU大会中就报告了一项免疫联合放疗的单中心、单臂、II期临床研究，评估替雷利珠单抗联合SBRT能否在寡转移性肾细胞癌中发挥协同增效效果。研究纳入了接受过≤2次全身系统治疗后病情进展，且≤5个病灶位于≤3个转移器官（脑转移除外）的寡转移性肾细胞癌患者，并在使用替雷利珠单抗的同时，根据病变部位、大小和危险器官，分别进行剂量为5-8Gy×3-10次的SBRT放射治疗。结果显示在初步纳入的15例患者中，整体ORR达到33.3%，除骨转移外的病灶ORR为38.5%，初步显示了可行性。期待未来在更进一步的随访中观察到该联合治疗模式带来的OS获益。

总之，基于免疫、靶向治疗的系统治疗模式与局部治疗的综合应用，将可能为晚期肾癌患者带来更多生存获益。我们也期待看到更多的临床探索，为晚期肾癌患者带来更多的希望。

责任编辑：肿瘤资讯- TY
排版编辑：肿瘤资讯-宋淇榕