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前腺纪实丨凝聚多学科专家智慧，共话前列腺癌诊疗策略“最优解”

2023年12月28日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

前列腺癌现已成为威胁男性健康的常见恶性肿瘤。随着疾病进展，大部分患者将无法逃避肿瘤转移带来的痛苦，早期识别疾病进展并给予患者有效的治疗，是改善此类患者预后的重要途径。新型影像诊疗技术与核素靶向治疗的发展与应用为转移性前列腺癌的诊疗注入了新的动力，也开启了转移性前列腺癌早诊早治的新篇章。
2023年12月16日，前腺纪实科学研讨会在杭州成功召开，会议特邀浙江大学医学院附属第一医院周峰教授、浙江省人民医院张琦教授担任会议主席，浙江大学医学院附属第一医院杨君教授、浙江大学医学院附属第二医院李忠义教授、湖州师范学院附属第一医院汤建儿教授、浙江大学医学院附属第二医院李祎教授、浙江省肿瘤医院陈锦超教授及嘉兴市第一医院朱崴教授参会。会议聚焦前列腺癌领域的最新治疗进展，与会专家结合临床诊疗经验，围绕新型影像学检查及核素在前列腺癌诊疗中的应用展开深入探讨与交流，本次会议特别邀请核医学科杨君主任对于镭-223在前列腺癌治疗中的经验进行了分享。现整理内容精粹与读者分享。

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影像技术发展助力前列腺癌精准诊疗管理，合理应用最大化临床价值

随着影像学的发展及广泛应用，前列腺癌的诊断正逐步向更精准的方向迈进。前列腺特异性膜抗原（PSMA）在前列腺癌及其转移灶中呈高表达，而在前列腺组织中低表达，基于这一标志物（经放射性核素标记）的影像学诊断技术，即PSMA PET-CT检查有更高的敏感性和特异性，有助于检测出更多的前列腺癌转移灶。因此，应用PSMA PET-CT作为诊断依据可影响前列腺癌患者的临床分期；与此同时，PSMA PET-CT检查也有局限性——可能漏诊部分肿瘤低分化患者或因假阳性而使患者接受更后期的诊断和治疗。

以转移性激素敏感型前列腺癌（mHSPC）为例，传统影像学显示为mHSPC低瘤负荷时，新型影像学检查可能显示为mHSPC高瘤负荷，传统影像学检查显示为局限性前列腺癌时，新型影像学检查可能提示为转移性前列腺癌，这将最终影响患者最终的治疗方案选择。与此同时，现阶段，大型的前列腺癌研究多以传统影像学作为参考，PSMA的检查结果对于临床实际的影响尚不明确。因此，临床中是否选择新型影像学检查结果作为临床诊断和治疗的依据，仍存在争议。

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专家现场投票

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专家现场投票

从专家们的投票可以看出，在前列腺癌的诊断方面，因PSMA PET-CT检查尚未在所有医院普及等原因，考虑到学术和临床交流的一致性，以及患者在医院间转诊的便利性，部分专家认为在判断患者临床分期和进展程度时，仍倾向以传统影像学检查结果为准；如果患者有条件接受PSMA PET-CT检查，则可按照PSMA PET-CT检查结果做出诊断。

在治疗选择方面，当传统影像学检查结果与PSMA PET-CT检查结果指向不同的转移负荷时，治疗方案的选择仍存在较大争议。考虑到PSMA的高敏感性可以更早发现病情进展，尤其是能够发现较小的淋巴结转移灶，指导临床及早针对病情进行强化治疗，因此，有专家建议按照“高负荷”制定治疗方案；而相反，也有专家会关注到PSMA PET-CT的假阳性风险，而建议按照“寡转移”制定后续治疗方案。

对于PSMA检查的假阳性分辨方面，专家提及对于位于肋骨和非淋巴引流区域的阳性检查结果需要慎重分辨，假阳性的可能要高于其他部位。

镭-223治疗前景广阔，合理排兵布阵以期收获更优生存获益

骨转移是前列腺癌最常见的远处转移，严重影响患者的生活质量和生存时间。近年来，针对骨转移的治疗方案逐渐丰富，在改善患者预后方面发挥了重要作用。镭-223属于α粒子靶向治疗药物，现已在我国获批用于伴症状性骨转移，且无已知内脏转移的去势抵抗性前列腺癌（CRPC）患者，其能够为患者带来确切的生存获益，推迟症状性骨骼事件的发生，同时能够改善患者的生活质量。ALSYMPCA研究聚焦于无内脏转移的症状性mCRPC患者，证实镭-223相对于安慰剂能够延长3.6个月的中位总生存期（14.9个月vs 11.3个月），并可降低与骨骼疾病进展相关的SSE风险。REASSURE研究则从真实世界角度，评价了镭-223治疗mCRPC的疗效及安全性，提示镭-223安全有效，可作为mCRPC患者的序贯治疗，且不影响患者接受化疗及其他序贯治疗。

近年来，镭-223在前列腺癌骨转移领域的研究探索继续丰富，如尝试在更早期（如寡转移mHSPC、无症状性骨转移mCRPC患者等）使用，或尝试与其他治疗方式（如放疗、雄激素受体抑制剂药物等）的联合应用，以期为患者带来更优的生存获益。也正是基于上述的成功探索，在2023年版的《CSCO前列腺癌诊疗指南》中，已将镭-223的推荐范围从“有症状的患者”扩展至“对症状无特殊限定”。但在临床实践中，如何根据患者的实际情况，选择最佳的核素治疗时机及治疗的排兵布阵等，仍有很多未知需要深入探索。

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专家现场投票

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专家现场投票

从专家们的选择中可以看出，针对前列腺癌骨转移患者，核素的最佳治疗时机问题仍未达成共识。考虑到核素的治疗机制，以及镭-223对于后续治疗的较小干扰，部分专家认为可在骨转移早期应用核素治疗，以达到更好的疾病控制目标。且在疾病早期阶段，依靠镭-223的治疗，可能延后患者使用其他全身治疗的手段，一定程度上改善了患者的生活质量；与此同时，也有专家认为，在骨转移初期，患者对于内分泌治疗较敏感，且骨转移灶也多数呈雄激素受体（AR）阳性表达，针对转移灶的放疗也具有较好的治疗价值，因此，更加推荐在骨转移早期首选尝试其他治疗手段。

在讨论之中，与会专家还特别强调了对于特殊分化前列腺癌患者的治疗，如对于转移灶活检显示神经内分泌化的肿瘤，可能与其他转移灶的基因分型不同，骨转移灶多数仍对内分泌治疗敏感。对于AR阴性的前列腺癌患者，也可能存在部分对内分泌治疗敏感的肿瘤细胞，因此也推荐应用雄激素剥夺治疗（ADT），此时内分泌联合化疗的方法是可能有效的治疗手段。而对于低分化的前列腺癌，如果常规的前列腺癌治疗效果欠佳，则针对其他实体瘤的帕博利珠单抗、仑伐替尼等药物仍可能取得治疗效果。

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-小编