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十邑论坛第221期｜走近ESMO研究进展：局晚期直肠癌新辅助治疗策略优化

2023年12月19日

来源：肿瘤资讯

由福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周四推出，带您用中文听原汁原味的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）研究。本期【十邑论坛】带来了意大利Sara Lonardi教授在今年ESMO大会上所分享的局部晚期直肠癌患者术前能否避免进行（化）放疗的问题，【肿瘤资讯】特邀福建省肿瘤医院的赵珅教授进行梳理与解读。

赵珅解读

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赵珅

副主任医师，医学博士，硕士生导师

腹部肿瘤内科副主任医师
福建省抗癌协会癌痛专业委员会副主任委员
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会副主任委员
福建省抗癌协会肿瘤心理专委会委员兼秘书
中国老年学和老年医学学会精准医疗分会委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会食管癌专家委员会委员
福建省医学会科学普及分会青年委员会委员
福建省肿瘤内科学会青年委员会委员
福建省转化医学实验室主要成员
临床研究多次在国际会议ASCO GI、ASCO、ESMO以壁报及口头形式展示。同时在重度癌痛止痛治疗方面治疗，获得2022年福建省抗癌协会科技奖。积极关注肿瘤领域新进展的传播，在福建省抗癌协会支持下每周在肿瘤资讯十邑论坛专栏及4个微信平台传播国际肿瘤新进展知识，获得好评。主持生自然科学基金、省卫生计生委等多项课题项目，参与多项全国多中心临床研究。在SCI源期刊、国内核心期刊发表论文数十篇。

局部晚期直肠癌患者的标准治疗或将撼动

对于该问题的解答，我们先看看正方的观点。在过去的几十年里，局部晚期直肠癌的治疗策略根据新的研究和预后的影响因素进行了调整。目前的标准治疗是长程放疗联合氟尿嘧啶治疗，8周之后再进行直肠全系膜切除术（TME），术后根据情况再进行化疗。这种治疗模式的病理完全缓解率（pCR）为15%，局部复发率为5%，远处转移率为30%，5年的无病生存（DFS）率为65%，5年的总生存（OS）率为75%，永久性造口率为15%，3级及以上的不良反应率为20%（图1）。当然，并非所有的局部晚期直肠癌都具备同一性。

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图1: 局部晚期直肠癌标准治疗

当前我们可将肿瘤划分为三类。通过现代的诊断技术，非常容易能够识别病灶的性质。通过核磁共振检查，那些距离直肠系膜至少1cm，肿瘤突破肌层少于5mm，即T3、EMVI为阴性，保留括约肌手术可行的肿瘤病灶，可以称为“好”肿瘤。这些肿瘤可以将手术提前。对于这部分人群，能有很好的预后，那么局部放化疗看起来并不是必需。当然，在这些患者中还存在预后非常好的人群，随着治疗的推进，肿瘤会退缩的越来越好，直至最后消失，例如：具备高度微卫星不稳定（MSI-H）的直肠癌，在新辅助治疗中采用Dostalimab进行治疗，所有患者都达到了临床完全缓解（cCR），获得了100%的临床反应率，并持续了很长的一段时间。虽然，该研究还在进行之中，但是可以明确的是这些患者不仅避免了放疗，而且还避免进行手术。至于“坏”肿瘤，就是那些cT3超过5mm，临床分期为N0/+，CRM阴性、EMVI阳性的患者以及“危险”肿瘤 cT4N0/-，CRM阳性，低位肿瘤的患者。有三个相关的研究纳入了“坏”肿瘤，分别是FOWARC研究、PROSPECT研究、CONVERT研究（图2）。而PROSPECT研究、CONVERT研究纳入了“危险”肿瘤。

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图2: FOWARC研究、PROSPECT研究、CONVERT研究设计

FOWARC研究、PROSPECT研究、CONVERT研究数据解析

既往研究数据显示，放疗能够带来更多的肿瘤退缩，更多的括约肌保留以及更高比例的cCR，可以让更多患者豁免手术，增加pCR的患者比例，降低了局部复发，进一步为DFS和OS带来获益。那么，放化疗是否适合所有人呢？FOWARC研究将患者划分为了三组，一组是放化疗，一组是化疗联合放化疗，另一组是化疗。CONVERT研究是予以CapeOx方案4个周期，出现局部进展之后再放化疗，另一组是单纯的放化疗。PROSPECT研究，一组是放化疗，另一组先行化疗，如果肿瘤退缩超过20%，则可以直接手术，少于20％则先放化疗再手术。三个研究的相关数据显示，手术切除率、R0切除率、保肛率几乎一致，只是放化疗组的pCR更高，特别是FOWARC研究中，临床分期为0到1期患者，几乎没有太大的差别（图3）。PROSPECT研究、CONVERT研究中，化疗组进行放化疗的患者比例较少，在PROSPECT研究中，化疗之后肿瘤退缩小于20%的患者需要进行放疗，但这类人群占比仅为9%。CONVERT研究中，仅有1%的化疗组患者出现了局部复发，进行了放疗。局部复发数据之中，FOWARC研究化疗组和放化疗组的差异并不大。PROSPECT研究也看到了相似的结果（图4），很少有患者死于局部复发，当然亦有数据显示部分患者未出现局部复发，但死于远处转移。CONVERT研究中，放化疗组和化疗组亦具有相似的pCR。在围术期转移的情况中，化疗组更低，DFS在三个研究中亦没有显著差别。OS数据在三大研究中亦无显著差异。

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图3: 三大研究pCR结果

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图4: 三大研究局部复发结果

放疗可以引起急性或延迟性的毒性，例如发生肠道、泌尿系损伤和性功能障碍。在三大研究中发现，放化疗组在整个治疗结束后，可能会出现更多的晚期毒性。FOWARC研究显示，该研究中患者的肠道功能和性功能更优，与化疗组相比，总体的健康状况、生活质量并无显著差异。在该研究中，放化疗组患者肠道和肝脏功能的改善亦优于化疗组（图5）。

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图5: FOWARC研究中患者肠道功能分析

并非所有局晚期直肠癌患者均需行放疗

未来，想要进一步改善患者的预后，需要在天平两端寻找平衡。对于预后好的患者，避免过度治疗，可以让患者提前进行手术，而对于预后差的患者，可以采取合适的治疗策略。必要时使用放化疗。总之，对于预后差的患者群体中，放化疗依然具备必要性。当然，未来还可以通过TNT的治疗策略，应用更强烈的化疗。至于MSI-H的患者，免疫检查点抑制剂是一个良好的治疗策略，而微卫星稳定（MSS）的患者群体中，也有UNION研究使用卡瑞利珠单抗进行治疗。此外，RAS和BRAF等靶向治疗探索也在进行之中。在探索有效治疗策略的同时，我们也需要努力减少患者的不良反应。

大家可以自行下载对应幻灯，再配合本音频听，效果更好。

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责任编辑：Jelly
排版编辑：xiaodong