肺癌是一类复杂的疾病，其治疗过程亦相对复杂且漫长。随着精准化治疗时代的到来，多学科诊疗模式（MDT）得到广泛推广与建立，MDT涉及多科室之间的相互协作与配合，各科室如何各司其职、发挥自身优势，为肿瘤患者制定最佳诊疗方案？【肿瘤资讯】特别邀请中日友好医院崔慧娟教授、熊英教授以及杨萌教授就肺癌诊疗中MDT的优势和各科室的职能展开详细讲解。
中日友好医院中西医结合肿瘤内科副主任
主任医师
北京中医药大学博士导师
世界中医联合会 肿瘤经方治疗研究专业委员会 副会长
中国老年医学会肿瘤专业委员会 执行委员
中国癌症研究基金会中医药肿瘤专业委员会 委员
北京抗癌协会癌症及姑息治疗委员会 常委
靶向药物为晚期肺癌患者长生存带来更多希望
崔慧娟教授：在化疗年代，患者难以达到长生存。随着靶向药物的面世，患者生存时间不断延长，越来越多的患友群建立了。EGFR突变患者平均生存时间三年半，“钻石突变”ALK突变患者平均生存已达六年多，甚至七、八年。
给我留下印象很深的一个长生存病例是一例ROS1融合阳性患者。该患者是一名山西的70岁女性，来院时满腔胸水，2016年确诊时已是晚期肺癌。开始采用克唑替尼治疗，疗效非常明显，达到了部分缓解(PR)，胸水也完全消失了。1~2年后，病情发生进展，出现胸疼，采用ALK二代TKI阿来替尼，疼痛继续。经检查后发现是骨转移进展导致疼痛，又换回克唑替尼联合治疗骨转移药物，症状得到缓解。2020年年底，患者去世。得益于克唑替尼，该例患者由确诊到去世存活了4年时间。
ROS1是一个少见突变靶点，其在非小细胞肺癌里发生率约2%左右，但我国肺癌患者人群基数庞大，每年ROS1突变患者数量巨大。针对该靶点，有克唑替尼、塞瑞替尼、恩曲替尼、洛拉替尼等。但无论无进展生存期(PFS)还是总生存(OS)，PROFILE 1001研究取得了较好的成绩，PFS为20个月、OS为51.4个月[1]。一项真实世界研究显示，克唑替尼一线治疗中国人群的中位PFS可达23个月，中位OS达60个月[2]。后期的药物均尚未达到如此成绩。
目前，对于ROS1阳性患者，我在临床上仍然首选克唑替尼，因为这个药的临床用药时间较长，其使用经验也较多，个人体会疗效也很好。
中医在不良反应管理中发挥独特优势
崔慧娟教授：肿瘤药物在获批时具有一定的特殊性，往往疗效好即可上市，然而使用过程中常常伴随很多不良反应。
与西医不同，在副反应处理上中医具有一定的优势。例如，表皮生长因子受体抑制剂在使用过程中会出现特异性皮肤毒性，西医主张使用消炎药加激素，中医则从中医理论进行探讨，采用外用以及口服药达到快速止痒效果。表皮生长因子受体抑制剂长期使用后还会出现皮肤干燥，脱屑明显，中药滋燥养容可使患者皮肤干燥得到较大缓解和改善。另外，对于口腔溃疡，采用麦冬、银花、庞大海等养阴生滋的中药泡茶喝，溃疡会慢慢恢复；对于腹泻，中医采用黄芪泄心汤等行清热利湿，可缓解局部炎症。
减毒是中日友好医院中西医结合肿瘤科非常恒定的发展方向。目前，科室正在开展通过中药控制管理免疫治疗的副反应，期待其结果。
中医或可提前预防免疫不良反应的发生
崔慧娟教授：当前，肿瘤进入精准化治疗阶段，诊断出肺癌类型后，需进行基因检测，确认基因突变类型，患者分期，进而制定治疗方案。上述过程需要多个科室配合，例如病理科、胸外科、放疗科、内科。对于免疫治疗，因其具有特殊性，其可能发生在身体从头到脚的任何器官上。中日友好医院有一个团队，专门处理免疫副反应，从眼科、皮肤科，耳鼻喉科，内分泌科、神经科，肾内、消化，几乎涵盖所有科室。
无论是靶向药的副反应还是免疫的毒性，中医均在进行相应的探讨。在此方面，西医的处理方式较为单一，即采用激素以及一些免疫抑制剂，但该方式引发患者体力大幅度下降，难以获取长生存。
众所周知，免疫反应的机制是炎症因子风暴，是否可以通过抑制炎症因子风暴控制免疫反应？当前，中医正在开展该方面的探索，期待未来能够达到预防免疫反应发生的目标。
中日友好医院 放射肿瘤科 副主任医师
北京医学会放射肿瘤分会青年委员
北京抗癌协会放疗专业委员会委员
北京医学会术中放疗分会常务委员
北京医师协会结直肠癌分会理事
北京癌症防治学会消化肿瘤放疗分会委员
国家远程医疗肺癌专家委员会常务委员兼秘书
北京医学会放射肿瘤分会质子学组委员
北京医学会放射肿瘤分会前列腺学组委员
北京医学会放射肿瘤分会神经学组委员
中日医院肺癌中心兼肺癌MDT团队秘书
美国Memorial Sloan Kettering Cancer Center放射肿瘤科访问学者
对于不同分期的患者，MDT从不同角度为患者提供最佳治疗方案
熊英教授：目前，肺癌是我国发病率和死亡率均为最高的恶性肿瘤。肺癌诊疗过程中，涉及多项学科，例如放疗科、肿瘤内科、呼吸科、胸外科、影像科，甚至核医学科、病理诊断等。多学科诊疗的优势在于能够避免单学科的偏倚，采用更为客观的诊疗手段为患者进行诊治。肺癌常常需要采用个体化的治疗手段，需从内科、外科、放疗的角度，各自提出一些观点，最后通过碰撞，最终为患者选择最优的方案。
朱广迎教授也曾多次强调MDT的临床意义。对于一期无法做手术的肺癌患者，需要放疗科和胸外科医生一起讨论，是否可以选择SBRT作为主要治疗手段。对于异质性非常高的三期肺癌，MDT价值非常大。是否可手术？是否需要采用新辅助治疗？不可手术患者采用何种治疗模式？均需通过多学科综合讨论，制定精准化的治疗方案。对于晚期肺癌患者，因为可能存在脑转移、骨转移、上腔静脉压迫等情况，则需要MDT讨论治疗顺序、治疗方案等。
多方位配合，发挥MDT最大效能
熊英教授：尽管MDT在全球范围已实行多年，仍有巨大的提升空间，总结起来有以下几点：
第一，在患者方面，在进行MDT之前一定要提供全面的病史和检查资料，包括初治、经治情况、血液学检查结果、影像学检查记录、磁共振、超声等，这些都是MDT会诊时为患者制定方案的重要依据。
第二，在医生方面，要求参加MDT的各学科医生须具备一定的经验和资历，不仅要掌握基本指南，更应了解熟悉领域内最新进展、治疗手段等。
第三，在医患沟通方面，医生和患者及时的沟通交流、科普相关知识是提高MDT质量的关键。
因此，高质量MDT需从患者角度、医生角度以及会诊前的充分准备三个方面着手进行。
中日友好医院呼吸与危重症医学科主任医师、中日友好医院药物临床试验肺癌专业主要负责人/主要研究者
CSCO会员
中国抗癌协会肿瘤呼吸病学专委会委员兼秘书
中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业委员会委员
中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业委员会青委会常委
北京肿瘤学会肺癌专业委员会委员
北京医学奖励基金会肺癌青委会委员
北京医学会呼吸病学分会肺癌学组委员
北京肿瘤防治研究会内镜分委会委员
呼吸科不仅在呼吸系统疾病，还在肺癌等重症疾病的全程管理中发挥重要作用
杨萌教授：呼吸科往往是肺癌患者的首诊科室，其在肺癌诊疗及全程管理中发挥重要作用，主要表现在几下几个方面：
第一，呼吸科医生在肺结节管理中做了很多工作，具备丰富的临床经验；
第二，呼吸科医生站在诊断的第一线，需要掌握支管镜检查技术，治疗过程中，呼吸科医生需全程配合治疗；
第三，抗肿瘤治疗中常常出现药物引发的间质性肺炎、气管、肺血管损伤，呼吸科医生需要参与上述副反应治疗；
第四，肺癌是与呼吸共存的疾病，肺癌患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）比例较高，其会影响肺功能，此时需要呼吸科参与筛查与诊治；
第五，针对肿瘤患者合并感染的情况，呼吸科医生会根据不同的人群采取不同的措施，在多学科诊疗或肿瘤全程管理中，发挥其作用；
第六，肺栓塞是肿瘤死亡的第二大死因，呼吸科医生需管理好肿瘤合并的肺栓塞，改善患者的生存状况，避免因肺栓塞引发的猝死；
第七，目前的一些抗肿瘤药物，例如抗血管生成药、化疗药，均会导致肺栓塞，或深静脉血栓的发生。呼吸科医生在筛查血栓以及预防抗凝治疗中做了大量工作；
第八，肿瘤合并间质病，特别是特发性肺纤维化（IPF），该类肿瘤患者治疗受到严重影响，呼吸科医生在管理该类患者中做了很多工作；
第九，在治疗方面，从早期介入治疗，到晚期的姑息治疗，包括肺癌患者的靶向治疗、免疫治疗和化疗，呼吸科医生均需全程参与。
呼吸科助力MDT制定最佳方案，为患者谋取最佳获益
杨萌教授：随着治疗手段越来越丰富，各层级医院逐渐建立并完善MDT团队的建设，为患者带来了更优、更长的生存。
MDT团队包括外科、内科以及呼吸科等等，在面治疗时代，免疫不良反应的管理需要各个科室的配合与协作。呼吸科在MDT团队中占据重要地位，无论是在应对免疫治疗不良反应管理中，还是应对肺癌合并间质性肺病中，均需呼吸科医生的全程参与。
MDT是为患者做个体化治疗计划，需要包括放射科、放疗科、胸外科、肿瘤内科以及呼吸科等等不同科室的参与，使患者的诊断和治疗更加全面和精准。多学科团队的汇聚，会激发出挑战指南的想法和观点，这些想法有可能转化成临床研究。通过临床研究把这部分患者收集起来，更有可能弥补现有指南的不足，改进指南，改写临床实践。
小结
肿瘤治疗是一个非常复杂且相对漫长的过程，MDT诊疗模式集结各个不同科室的专家，就患者病情进行深入讨论，从而制定最为合适的个体化治疗方案。该模式能够较好的避免传统治疗模式带来的治疗偏倚，同时避免过度诊疗和误诊误治，最大化改善患者预后，提高生存质量。中日友好医院在临床实践中，坚持MDT诊疗，致力于使患者得到更加科学、合理、规范化的诊断和治疗。
1. Shaw AT, Riely GJ, Bang YJ, et al. Crizotinib in ROS1-rearranged advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): updated results, including overall survival, from PROFILE 1001[J]. Ann Oncol, 2019, 30(7):1121-1126.
2. Zheng J, Cao H, Li Y, Rao C, Zhang T,et al. Effectiveness and prognostic factors of first-line crizotinib treatment in patients with ROS1-rearranged non-small cell lung cancer: A multicenter retrospective study. Lung Cancer. 2020 Sep;147:130-136.
排版编辑：肿瘤资讯-olivia
苏公网安备32059002004080号
