发表杂志：Journal of Thoracic Oncology
影响因子：20.4
发表时间：2023-10-20
创新点：
在第9版非小细胞肺癌分期系统的分析中，主要发现是1)在临床和病理分类中验证了第8版N成分(N0、N1、N2、N3)的类别，以及2)在N2病患者中识别出明显且一致的亚组--即单站受累(N2a)和多站受累(N2b)。
淋巴结(N)状态的准确评估对于非转移性非小细胞肺癌的管理和预后至关重要。我们试图确定在即将到来的第9版TNM肺癌分期系统中，是否应该维持或修改目前的N描述符。
国际肺癌研究协会收集了非小细胞肺癌患者的数据，详细说明了临床和病理N状态，以及有关解剖位置和单站级标识。生存率采用Kaplan-Meier法，预后分组采用Cox回归分析。
分别有45032名和35009名患者的临床N和病理N数据可用。目前临床N和病理N类别的N0到N3显示出不同的预后分组。此外，单站N2受累(N2a)在临床和病理分类上均优于多站N2受累(N2b)，且相邻淋巴结亚类别之间的差异非常显著。N2a和N2b之间的预后差异在切除情况、组织学类型、T类型和地理区域上相似。
当前的N描述符应保持不变，并在N2中增加新的子描述符，用于单站淋巴结转移(N2a)和多站转移(N2b)。
数据介绍
在87043例符合项目资格标准的患者中，51670例8版临床或病理0-IIIC期非小细胞肺癌患者符合N类分析的纳入标准。患者选择如图1所示。大多数患者在亚洲、北美和欧洲接受治疗，少数患者来自澳大利亚、南美和非洲(统称为世界其他地区)。患者几乎男女各半，平均年龄为66岁。在大多数(92%)研究的患者中尝试了肿瘤切除(表1a)。
表1.患者特点
表1a.患者特征，所有分期
表1b.患者特征，临床分期
表1c.患者特征，病理分期
图1.分析患者的流程图
结果介绍
45032例临床分期肿瘤患者(表1b)，按第8版N分类，按临床N划分的5年生存率分别为76% (N0)、52% (N1)、38% (N2)和25% (N3)(图2a)。36889例病理分期肿瘤患者中有5%接受了新辅助治疗。对于其余35009例进行了原发性手术切除的患者(表1c)，按病理N计算的5年生存率分别为83% (N0)、58% (N1)、47% (N2)和28% (N3)(图2b)。第8版cN和pN分类的生存率差异均具有高度统计学意义(p<0.0001)(表2a)。
表2.(A)第8版定义的N类别总存活率，(B)Asamura等人提出的，和(C)建议的第9版N部分
图2.按(a)临床N和(b)病理N分类的总生存率(第9版数据，按当前第8版N分类)
对先前提出的包括阳性淋巴结站数目的亚类[N1a(单个)、N1b(多个)、N2a1(单个N2无N1受累或“跳跃”转移)、N2a2(单个N2有N1受累)和N2b(多个同侧纵隔淋巴结受累)的探索性分析表明，在临床和病理分期中，每个亚类之间没有明显的区分(图3)。与第8版分析(表2a)相比，提出的N个亚类别之间的差异并不都具有统计学意义(表2b)。特别是，单个N1亚类之间以及N1亚类和N2a1(“跳跃转移”)之间的差异很小，没有统计学意义，并且临床和病理分期不一致。然而，N2亚类之间的差异更明显，具有统计学意义(表2b)。
图3.按照Asamura等人的建议，通过(a)临床N和(b)病理N，结合阳性淋巴结数目，对总生存率进行探索性分析
将提议的变更仅限于将N2细分为单站和多站，这使得所有子组的划分更加清晰。该定义是2015年探索性提案的简化版本，删除了N1分为N1a与N1b和N2a分为N2a1与N2a2的二分类，但保留了N2b与N2a的区别。特别是，单站N2 (N2a)和多站N2 (N2b)之间存在明显的分离(图4)。这种分离在临床和病理分期中都是一致的，并且该修改方案中每个亚类之间的差异在每个水平上都具有统计学意义(表2c)。
图4.建议简化分类，仅纳入有转移的同侧纵隔淋巴结站数(N2);总生存率(a)临床N，和(b)病理N
表3总结了第9版肺癌TNM分期系统对N类的修改建议，并与图5中的第8版分类进行了比较。在调整了年龄、性别、组织学类型、既往恶性肿瘤史、地理区域和切除是否完整(病理分期)等因素后，Cox比例风险模型对这一修改方案进行了分析，结果表明，所提出的亚类别之间的风险比在1.27-2.40之间，存在高度显著差异。这些发现在临床和病理分期中都是一致的(表4)。
表3.拟议的N类别和描述符
表4.校正风险比比较第9版N类别患者的总生存率，基于Cox比例风险模型，协变量包括第9版N类别患者、性别、年龄、组织学类型、既往恶性肿瘤史、地理区域和切除的完整性(对于病理分期的肿瘤)。
图5.现行(第8版)与提议的第9版N类的比较；(a1和a2)按临床N分类的总生存率，以及(b1和b2)病理N分类
我们进行了额外的敏感性分析，以进一步测试不同亚组之间的这种分类的稳健性。建议的第9版N分类和第8版分类之间的比较显示了切除的完整性(图6)、组织学类型(图7)、T分类(图8)和地理区域(图9)。N2a和N2b之间的差异在每个亚组中都是一致的。生存结果的顺序(即N2a > N2b的生存)在每个亚组中也是一致的。此外，研究结果在第8版数据集中是一致的(图10)。
图6.比较第8版和拟议第9版N类切除的完整性的验证分析；按病理N类(A)R0切除和(B)R-Any分类的总存活率
图7.根据组织类型比较第8版和拟议第9版N类的验证分析；按临床N类(A)鳞状细胞和(B)非鳞状细胞划分的总存活率
图8.拟议第9版N类按T分类分层的有效性分析；按临床N类分类的总存活率
图9.按地理区域划分的拟议第9版N分类的验证分析；按临床N分类划分的总存活率
图10.使用之前的第8版数据集对第8版和拟议第9版N类别进行比较的验证分析；按病理N类别划分的总体生存率
尽管以前的分期分析排除了接受新辅助治疗的患者，我们还是评估了这部分患者的变化。建议的第9版N分类在接受新辅助治疗的患者中保持了其预后判别能力，包括单站与多站ypN2之间的显著差异(图11)。最后，我们比较了数据集中接受新辅助治疗和初次手术切除的患者(图12)。匹配的ypN与pN分类(如ypN0与pN0)的结果差异很大，尽管病理检查的淋巴结状态明显相似。
图11.新辅助治疗后患者(PYN)第8版与拟议第9版N分类比较的验证分析；按病理N分类分类的总存活率。
图12.(A)新辅助治疗后患者(YpN)和(B)前期手术患者(PN)第8版病理N类患者的总存活率
结论介绍
总之，关于第9版TNM肺癌分类的N部分，IASLC分期和预后因素委员会建议保留之前的N0、N1、N2、N3描述符，并在N2中增加新的单站累及(N2a)和多站累及(N2b)的子描述符。
苏公网安备32059002004080号
