随着研究的不断进展，靶免联合治疗已经成为晚期肝癌的标准治疗方案，同时该模式在肝癌新辅助治疗和辅助治疗也取得长足进展，更好地改善患者生存。本期由福建医科大学孟超肝胆医院黄尧教授分享病例，患者为中国肝癌分期（CNLC）为ⅢA期伴门静脉癌栓，行肝切除术后，予以“替雷利珠单抗+仑伐替尼”方案辅助治疗，术后随访9个月未见复发，为患者带来了长生存获益。
外科学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师
福建医科大学孟超肝胆医院 19病区（肝胆胰外科B区）副主任
福建医科大学附属第一医院肝胆外科
主持省厅级课题4项；以第一作者发表SCI论文9篇，CSCD论文4篇；国家专利2项
2020年福建医学科技奖二等奖
中国医师协会外科医师分会肝胆青年专家工作组专家委员
国际肝胆胰协会中国分会肝胆胰MDT专业委员会委员
海峡两岸医药卫生交流协会第一届肝胆胰外科专业委员会委员
上海吴孟超医学科技基金会肝胆腔镜外科医师联盟第一届会员
中国医药教育协会移动医疗工作委员会委员
福建省医学会肿瘤学分会委员
福建省抗癌协会青年理事会常务理事
福建省医师协会普通外科医师分会青年委员会委员
《肝胆胰外科杂志》编委
基本资料
基本信息：患者男性，年龄62岁；
主诉：“乏力8年余”；
入院日期：2022年8月16日入院；
现病史：缘于入院前8年余无明显诱因出现乏力，能胜任日常的工作及生活，食欲略减退，未予重视，未治疗，上述症状持续，后就诊福建医科大学附属第一医院，查肝功示ALT 90U/L、AST 63U/L、GGT 157U/L。
MRI示：1. 肝硬化，脾大，食管下段胃底静脉曲张，肝囊肿，右肾囊肿；胃镜示重度食管静脉曲张，糜烂性胃炎，肺部CT示右肺上叶尖后段结核，部分钙化，左上肺尖后段及下肺背部小结节影，考虑为良性。
头颅、颈椎MRI示：双侧额顶枕额叶、基底节区、小脑半球多发脱髓鞘病灶；双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦炎症；C3-4、C5-6、C6-7椎间盘轻度突出；颈椎退行性变。
HBV-DNA 2.63E+5IU/mL，乙肝两对半示HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，余阴性。
诊断“乙型肝炎肝硬化”，予恩替卡韦抗病毒、保肝等治疗，症状缓解后出院。出院后继续恩替卡韦抗病毒治疗。此后门诊定期复查肝功能正常，HBV-DNA阴性，仍感乏力。
20余天前我院门诊复查肝脏彩超：肝内声像符合肝硬化伴结节形成；肝囊肿；肝钙化灶；AFP 137.9ng/ml，异常凝血酶原1175mAU/ml，乙肝两对半示HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，HBV-DNA<500IU/ml，肝功能基本正常，继续保肝治疗。5天前感乏力加重，就诊我院，查AFP 157ng/ml，异常凝血酶原23351mAU/ml。超声造影：右肝不均匀回声团块，增强方式呈“快进快出”，较符合MT超声造影，未治疗。现为进一步治疗就诊我院，门诊拟“乙型肝炎肝硬化”收住入院。
既往史：乙肝病史多年，现口服恩替卡韦抗病毒治疗。
入院检查
CT提示肝右叶占位，考虑肝细胞癌，门静脉右支瘤栓形成（图1）。
肝功能正常；
甲胎蛋白：158.00ng/ml，异常凝血酶原：30570.00mAU/ml；
乙肝两对半定量：乙型肝炎病毒表面抗原定量（稀释）898.07（阳性）IU/ml，乙型肝炎病毒核心抗体定量>25.00（阳性）IU/ml。
图1. 入院CT检查
术前诊断
1. 原发性肝癌（右、BCLC C期 CNLC ⅢA期 T4N0M0 ⅢB期）；
2. 乙型肝炎肝硬化。
治疗经过
手术方案：2022年8月23日行“右半肝切除+胆囊切除+门静脉右支取癌栓+肝活检术”。
术后病理（图2）：1.（右半肝）肝细胞癌，粗梁型，Ⅲ级；MVI分级：M2，肿瘤突破肝被膜伴出血，查见大静脉分支癌栓；肝脏切缘未见癌累及。免疫组化结果：Hep（部分+），GS（灶+），GPC-3（部分+），Arg-1（部分+），CD34（弥漫血管化），CD10（毛细胆管部分缺失），HSP70（散在+），CK19（-），CK7（-），MUC1（-），EpCAM（-），D2-40（淋巴管+），Ki-67（+，40%），P53（+，50%）；特殊染色结果：网状纤维染色（网状纤维缺失）。
2.（门脉癌栓）查见肝细胞癌伴坏死。
3.（胆囊）慢性胆囊炎，并见淋巴结一枚呈反应性增生改变。
4.（肝组织活检）乙型肝炎肝硬化（G1S4）及轻度脂肪肝，局灶脉管内查见癌栓。免疫组化结果：HBsAg（浆+），HBcAg（-），CK7（胆管上皮+，肝细胞-）；特殊染色结果：Masson染色（肝细胞结节状增生），网状纤维染色（肝板结构存在）。
图2. 2022年8月29日术后病理
术后治疗方案：靶免治疗。
2022年9月6日开始规律输注替雷利珠单抗治疗（200mg q3w）；
2022年9月23日开始联合仑伐替尼治疗（8mg qd）。
后续自2022年9月27日至2023年6月26日规律输注替雷利珠单抗14次，及服用仑伐替尼。
2023年5月26日术后随诊，复查肝脏MR平扫+增强未见肿瘤复发征象（图3）：
1. 右半肝切除+胆囊切除+门静脉右支取癌栓+肝活检术后复查。
2. 肝硬化；脾脏增大；食管下段-胃底静脉、胃冠状静脉及脾静脉曲张。
3. 肝内小囊肿。
图3. 2023年5月26日复查肝脏MR
2023年5月25日复查甲胎蛋白、异常凝血酶原正常。
术后靶免治疗期间不良反应监测：患者有轻度乏力症状，无其他明显不良反应，定期监测甲状腺功能、血常规、生化全套、血淀粉酶、凝血功能、尿常规等指标未见明显异常，目前评估药物耐受性良好。
治疗小结
患者老年男性，术前诊断：原发性肝癌（右、BCLC C期 CNLC ⅢA期 T4N0M0 ⅢB期)。2022年8月23日行“右半肝切除+胆囊切除+门静脉右支取癌栓+肝活检术”，门静脉肉眼可见癌栓，术后MVI分级：M2，肿瘤超5cm，属高危复发风险，术后予“替雷利珠单抗+仑伐替尼”方案辅助治疗，术后随访9个月未发现肿瘤复发征象，监测甲胎蛋白逐渐下降至正常，疗效明显。
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