2023年9月5日，由中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会组织国内权威专家共同更新的《中国肿瘤药物相关血小板减少专家诊疗共识（2023 版）》正式发布。近年来，随着抗肿瘤新药和升血小板新药的不断涌现，患者治疗期间出现的肿瘤药物相关血小板减少（CTIT）得到了更有效的控制。2023版共识立足于目前国内CTIT的防治现状，为临床提供了更符合国情、科学、规范的CTIT防治指导意见，能够更好规范临床实践，进而满足患者需求。
CTIT诊疗发展快步前行，规范化诊疗与“势”俱进
CTIT的防治是肿瘤全程管理的重要一环，也是患者能够顺利完成肿瘤治疗的必要条件。2019年，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会首次联合发布了《中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识（2019版）》。3年来，国内外CTIT相关循证医学证据不断更新，临床实践层出不穷，各种新药的上市使CTIT的治疗面貌焕然一新。因此，为更准确指导临床CTIT诊疗，延长患者生命，改善生活质量，2023版共识应运而生。
此次更新将靶向治疗药物相关血小板减少症（TTIT）和免疫治疗相关血小板减少症（ICIIT）纳入了CTIT范围，共识还指出由于化疗药物相关血小板减少（CIT）与ICIIT在治疗管理原则和预后等方面存在差异，应尽量明确接受化疗联合免疫治疗的患者出现血小板减少症的病因。
在治疗方面，共识更新了CTIT治疗目标：1. 降低血小板减少所导致的出血风险；2. 提高血小板最低值，缩短血小板减少的持续时间；3. 减少CTIT导致的剂量强度降低和因此对远期生存的不良影响。新版共识还纳入了ICIIT治疗方案，提出主要干预方法为停药和使用糖皮质激素。对免疫检查点抑制剂（ICIs）导致的继发性免疫性血小板减少（ITP），建议参考成人原发性ITP指南给予相应处理[1]；若出现ICIs继发性血栓性血小板减少性紫癜（TTP）时，首选血浆置换进行治疗[2]。此外，为响应国家中医药发展战略政策，新版共识对中医中药在CTIT中的应用进行了归纳与总结。
在CTIT的预防方面，共识对CTIT二级预防的定义进行了更新。在既往相关临床研究中，大多在后续的化疗周期均预防性使用血小板因子的治疗，并取得较未预防组更低的CTIT发生率和血小板输注比例[3-5]。总的来说，2023版共识明确了：1. CTIT一级预防仍缺乏明确循证支持；2. 二级预防推荐用于上一个化疗周期发生过≥3度血小板减少以及发生2度血小板减少但同时伴有至少一项出血高风险因素的患者，推荐在本周期化疗后1~2d开始应用促血小板生成药物进行CTIT二级预防。以上推荐意见被列为2B级。
TPO受体激动剂崭露头角，期待未来进一步助益CTIT治疗
CTIT的主要治疗措施包括输注血小板和给予促血小板生长因子，促血小板生长因子包括重组人白介素-11（rhIL-11）、重组人血小板生成素（rhTPO）和TPO受体激动剂（TPO-RAs）。目前在国内上市的TPO-RAs包括阿伐曲泊帕、海曲泊帕、艾曲泊帕、罗普司亭等，既往研究数据展现出TPO-RAs在CTIT中极具前景的治疗潜力[6-10]。因此，对不符合血小板输注指征的实体瘤CTIT患者，推荐在血小板计数<75×109/L时应用rhTPO或rhIL-11；此外，CTIT患者可考虑使用TPO-RAs，肝功能异常患者谨慎使用海曲泊帕及艾曲泊帕。2023版共识将以上推荐意见级别列为2A级。
独特机制造就应用优势，阿伐曲泊帕治疗CTIT值得期待
与同为推荐药物的rhTPO相比，小分子非肽类TPO-RAs不与内源性TPO竞争，不会诱导TPO抗体，能够稳定提升血小板计数。在新一代TPO-RA——阿伐曲泊帕治疗实体瘤患者化疗导致的血小板减少症III期研究中，阿伐曲泊帕增加了患者的血小板计数，同时具有非常良好的药物安全性[8]。我国开展的首个阿伐曲泊帕治疗实体瘤患者化疗引起的CTIT研究取得了积极成果，患者接受阿伐曲泊帕治疗4周时的累计有效率为70.3%；入组的74患者中，42例患者（56.8%）血小板计数升至≥100×109/L，44例患者（59.5%）血小板计数较基线增加≥50×109/L，27例患者（36.5%）的血小板计数较基线增加≥100%；安全性方面，最常见的不良事件（AE）为恶心（8.1%）、疲劳（5.4%）和腹痛（1.4%），未报告发热、头痛及外周水肿病例。研究不仅展现了阿伐曲泊帕的强劲疗效与快速起效的作用特点，也证实了其良好的药物安全性[10]。此外，一项研究对我国20家医院内接受阿伐曲泊帕治疗的CTIT患者进行了回顾性分析，患者连续口服阿伐曲泊帕至少5天，88例患者（87.1%）在下一个化疗周期时血小板计数≥100x109/L或较基线上升≥50x109/L，大幅降低患者化疗周期的时机延迟和/或剂量降低的比例，同时提升血小板计数最低值，避免了出血事件的发生；安全性方面，研究无治疗期间发生的药物相关不良反应报告[11]。
阿伐曲泊帕治疗CTIT的疗效与安全性已获多项研究证实，这与其独特作用机制密切相关。作为新一代TPO-RA，阿伐曲泊帕能与人TPO受体的跨膜结构域相互作用，启动信号级联反应，刺激巨核细胞的增殖和分化，从而促进血小板的生成和释放。此外，阿伐曲泊帕和TPO在促进血小板生成方面具有累加效应。此外，相较其他TPO-RAs，阿伐曲泊帕更具优势：第一，不含潜在肝毒性基团，能够规避潜在的肝毒性风险[12]；第二，阿伐曲泊帕的化学结构式不存在酰肼结构，不会和金属阳离子发生螯合，与其他TPO-RAs相比，不会导致血药浓度降低而影响药效；第三，阿伐曲泊帕口服便捷，无饮食限制。海曲泊帕，艾曲泊帕均需空腹服用，服用后2小时内有一定的饮食限制，而阿伐曲泊帕与食物同服，药物暴露量的变异度更低[13]。起效快、反应率高、应用便捷、安全性良好，阿伐曲泊帕已成为未来CTIT临床治疗的优秀选择之一。
结语
CTIT是抗肿瘤药物的常见不良反应之一，会增加患者出血风险，影响抗肿瘤治疗，对患者长期生存造成不利影响。相信2023版共识的更新发布会对临床CTIT诊疗产生更大的帮助。随着国内获批上市的新型升血小板药物的出现，CTIT患者未来也将获得更多优秀治疗选择。同时，升血小板药物治疗的同时需密切监控其不良反应，及时处理，最大程度地保证治疗的安全性和有效性，为患者带去更高效、安心的治疗体验。
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