肺癌领域学术盛会世界肺癌大会（WCLC）即将于2023年9月9日~12日在新加坡召开，8月16日，WCLC官网公布了研究摘要。本期【肿瘤资讯】小编带您抢先一览WCLC小型口头报告专题“Real World Initiatives for Lung Cancer Screening”，关注该领域有哪些新的见解。
美国队列中吸烟者与从不吸烟者中偶然检测的肺癌
讲者：孟菲斯大学 M. Smeltzer教授
标题：Incidentally-Detected Lung Cancer in Individuals Who Smoked v Never Smoked in a US Cohort
研究介绍
肺癌的早期检测可提高生存率，但美国有15%的肺癌患者从未吸烟，他们不符合筛查条件。对偶然发现的肺部结节采取与指南一致的处理方法，可为这类患者提供早期肺癌检测的机会。
研究方法
我们对密西西比三角洲地区的前瞻性观察队列 "早期肺癌检测（DELUGE）"进行了评估，在该队列中，放射科医生对偶然检测出肺部结节的患者进行了鉴定，并根据弗莱施纳协会的指导原则对其进行了指导性协调管理。
我们使用卡方检验、t检验、Kaplan-Meier图和按年龄、性别、种族、保险类型和Charlson评分调整的比例危险模型进行了统计比较。调整后的危险比 (aHR) 以95%置信区间表示。
研究结果
2015-2022年间，DELUGE 共检测出24017例肺部结节患者，其中9435人从未吸烟，14582人曾吸烟。从未吸烟者（与吸烟者相比）的中位年龄为63岁（v 65 岁，P<0.0001），其中67%（v 49%，P<0.0001）为女性，61%（v 72%，P<0.0001）为白人，33%（v 25%，P<0.0001）为黑人，18%（v 24%，P<0.0001）为农村居民，7%（v 10%，P<0.0001）有肺癌家族史。
在从未吸烟的人群中，有157人（1.7%）被确诊为肺癌。与未确诊者相比，从未吸烟的肺癌患者中位年龄为70岁（v 63，P<0.0001），77%（v 67%，P=0.03）为女性，34%（v 33%，P=0.94）为黑人，19%（v 18%，P=0.85）为农村居民，6%（v 5%，P=0.83）患有慢性阻塞性肺病，中位合并症为 1 种（v 1，P=0.88）。
我们将157名确诊为肺癌的从未吸烟者与1436名确诊为肺癌的吸烟者进行了比较：前者更常见为I期（图1B）；腺癌占63％/鳞癌占9％，而吸烟者中腺癌占45％/鳞癌占28％（P=0.0005）；中位肿瘤大小为2.3cm对比2.6cm（P=0.0536）；左下叶占23％/右上叶占22％，而吸烟者中左下叶占13％/右上叶占32％（P=0.0002）；平均合并疾病为1.0对比1.7。从未吸烟的肺癌患者的总生存率高于吸烟者（aHR：0.56(0.39,0.78)）。这一差异在 I/II 期（aHR：0.39(0.21,0.72)）患者中较大，而在 III/IV 期（aHR：0.9(0.6,1.36)）患者中则差异不明显。
研究结论
通过处理偶然发现的肺结节而确诊的肺癌在从未吸烟者和吸烟者之间存在显著差异。有必要对这类偶然检测到的肺癌进行生物学特征描述，以了解其病因和结果差异。
证据是否支持将戒烟年限作为肺癌筛查资格的一个因素
讲者：美国癌症学会 R. Smith教授
标题：Does the Evidence Support Years-Since-Quit Smoking as a Factor in Lung Cancer Screening Eligibility
研究介绍
肺癌筛查（LCS）的随机试验为目前或曾经吸烟的人群制定了适龄和吸烟年限标准。然而，如果曾经吸烟者的戒烟时间超过10年或15年（YSQ），则没有资格被纳入试验。美国国家肺部筛查试验（NLST）中的15年戒烟年限限制被沿用到大多数美国LCS指南中，并经过多次更新。根据美国预防服务工作组（USPSTF）对肺癌筛查的建议，对于曾经吸烟的人群，一旦达到15年戒烟年限时，医疗计划将不承担开始或继续进行肺癌筛查的费用。其隐含的逻辑是，一旦达到15年戒烟年限时，与以前吸烟相关的持续肺癌风险太低，因此不需要进行 LCS。
研究方法
美国癌症协会（ACS）研究了2013年以来发表的LCS文献系统综述和LCS指南。我们的系统性综述检索了PubMed 和Scopus，时间截止到2023年2月，并手工检索了相关出版物，寻找与YSQ相关的持续肺癌风险和结果的证据。ACS还委托进行了一项LCS模拟建模研究，使用两个经过验证的癌症干预和监测建模网络 (CISNET) 肺癌模型来评估不同 YSQ阈值（10、15、20、25、30 和无 YSQ）下 LCS 的益处和危害，并与第二个建模小组合作，拟合Cox模型以估计参与美国国家癌症研究所前列腺、肺、结直肠和卵巢癌筛查试验（PLCO）、国家肺癌筛查试验（NLST）以及国家健康访谈调查（2015-2018年）的曾经吸烟参与者的绝对肺癌风险，同时考虑年龄对戒烟后绝对肺癌风险的影响。
研究结果
虽然大多数美国指南都保留了YSQ15限值，但在任何系统综述或指南声明的理由中都没有发现支持YSQ15作为肺癌风险降低指标的证据。针对ACS指南更新而进行的YSQ系统性回顾得出的结论是，在15年YSQ之前和之后没有显著的临床差异。对肺癌相关差异的研究表明，黑人和白人在15年YSQ后的结果相似。Cox模型显示，在PLCO中，随着年龄超过YSQ15岁，患肺癌的绝对风险每年增加8.7%，NHIS和NLST的结果类似。简而言之，年龄增长对肺癌绝对风险的影响大于YSQ。CISNET 模型发现，提高或取消YSQ限制将导致肺癌死亡人数减少和筛查获得的寿命年增加。
研究结论
鉴于随机试验中没有支持将YSQ作为筛查资格因素的证据，而且有明确证据表明现行指南中的 YSQ 临界值不能确保同等风险同等对待，因此 ACS 建议 YSQ 不应作为 LCS 的筛查资格标准。
筛查检出的纯毛玻璃结节10年稳定期患者的长期随访
讲者：三星医疗中心 S-W. Um教授
标题：Long-Term Follow-up of Screening Detected Pure Ground-Glass Nodules Stable for 10 Years
研究介绍
我们在2013年报告了122例筛查发现的纯毛玻璃结节（pGGNs）的自然病程，在 59 个月的中位随访期间，每个结节的增长率为9.8%（n = 12）。在本研究中，我们旨在报告初次评估后对pGGNs的进一步随访数据，尤其关注稳定10年后的增长率。
研究方法
这是一项回顾性队列研究。我们回顾了1997年6月至2006年9月间接受低剂量计算机断层扫描（LDCT）筛查的患者中发现 pGGN 的病例数据。我们将 pGGNs 的生长定义为整个结节的直径增加2mm或更多，或结节内出现新的实心部分。
研究结果
初次评估后，我们对71名患者中的102个 pGGN 进行了进一步随访，中位随访时间为 177个月（四分位数间距 [IQR] 127-211个月）。其中，89个 pGGN 是在首次 LDCT 筛查时发现的，13 个 pGGN 是在随访期间新发现的。在这102个pGGN中，有11个体积增大，从首次检测到体积变化的中位随访时间为118个月（IQR 96-134）。在这 11 个增大的 pGGN 中，有 9 个是在首次 LDCT 筛查中发现的，有 2 个是在后续 CT 扫描中新发现的。此外，在 11 个生长型 pGGN 中，有 6 个的外观变为部分实性结节。有三个结节经手术组织学证实为腺癌，有两个结节在未经组织学证实的情况下接受了质子治疗和放射治疗。76 个 pGGN 在 10 年内保持稳定，其中 3 个（3.9%）在 10 年后增大。在最初的 LDCT 扫描中发现的122个 pGGN 中，有 23个在随访期间增大；8 个（34.8%）在 5 年内增大，12 个（52.2%）在 5 至 10 年间增大，3 个（13.0%）在 10 年后增大。
研究结论
这项研究是迄今为止时间最长的队列研究，对pGGN自然病程的中位随访时间长达15年。研究发现，pGGNs 在稳定 10 年后的增长率为 3.9%，这表明即使在长期稳定后，一些 pGGNs 仍会生长。根据我们的研究结果。我们建议对 pGGN 进行随访，直到患者不再是明确的治疗候选者为止。
符合肺癌筛查条件的非小细胞肺癌患者的分子分布情况
讲者：加利福尼亚大学 J.V. Aredo教授
标题：Molecular Distribution of Patients with Non-Small Cell Lung Cancer Eligible for Lung Cancer Screening
研究介绍
肺癌筛查已证明可降低基于年龄和吸烟史的高危人群的死亡率。2021 年，美国预防服务工作组（USPSTF）修订了 2013 年指南，将肺癌筛查的最低年龄从 55 岁降至 50 岁，吸烟包年从 30 包降至 20 包，从而扩大了肺癌筛查资格。然而，通过肺癌筛查发现的肿瘤的分子组成仍然未知。我们调查了符合肺癌筛查条件且肿瘤存在驱动分子改变的患者比例，以评估在这一人群中精确治疗方案的潜力。
研究方法
我们确定了 2008-2022 年间在一家机构接受评估的非小细胞肺癌（NSCLC）患者。该队列包括所有曾经吸烟、使用斯坦福可操作突变小组对其发病肿瘤进行新一代测序的患者。研究考虑了以下基因的驱动分子改变： EGFR、ALK、ROS1、RET、BRAF、ERBB2、KRAS 和 MET第14号外显子跳跃突变 (METex14)。辅助分析评估了常见肿瘤抑制基因（TP53、STK11 和 KEAP1）的突变情况。根据 2021 年和 2013 年 USPSTF 标准，对患者诊断时的肺癌筛查资格进行了回顾性审查。
研究结果
在 580 名患者中，诊断时的中位年龄为 71.0 岁，43.4% 为女性，19.3% 正在吸烟。吸烟包年中位数为 25.0（IQR 13.9-44.3）。总体而言，36.7%（N=213/580）的患者符合 2021 USPSTF 筛查标准，明显高于符合 2013 USPSTF 标准的 26.4%（N=153/580）（P<0.001）。符合2021 USPSTF标准的患者肿瘤中的驱动分子改变明显少于不符合标准的患者（52.6%对68.7%；P<0.001）。特别是，符合2021 USPSTF标准的患者与不符合标准的患者相比，其肿瘤中发现的表皮生长因子受体突变明显较少（6.1%对20.2%；P<0.001）；各组间所有其他驱动基因改变的频率相似。符合 2021 USPSTF 标准的患者的驱动分子改变分布如下： 6.1% EGFR、0.5% ALK、0% ROS1、0.5% RET、7.0% BRAF、0.5% ERBB2、38.0% KRAS 和 1.4% METex14。在KRAS突变的患者中，48.1%的患者有KRAS G12C突变。在仅患有早期疾病的患者中也观察到了类似的频率。与不符合标准的患者相比，符合2021年USPSTF标准的患者肿瘤中常见肿瘤抑制基因的突变频率明显更高（68.1%对51.5%；P<0.001）。与2013年USPSTF标准相比，符合2021年USPSTF标准的患者肿瘤中驱动分子改变（52.6%对49.7%；P=0.658）和常见肿瘤抑制基因突变（68.1%对68.6%；P=1.0）的频率相似。
研究结论
在我们的机构中，符合2021年USPSTF肺癌筛查标准的NSCLC患者中约有一半人的肿瘤存在驱动分子改变，其中大部分可能是靶向性的。扩大肺癌筛查标准在数量上增加了符合条件的驱动分子改变患者的频率。随着靶向治疗被纳入早期 NSCLC 的治疗策略，对通过筛查确诊的患者进行分子检测可能会提供更多的治疗选择。
包年吸烟史是确定肺癌筛查资格的一个不充分且有偏差的衡量标准
讲者：麻省总医院 A. Potter教授
标题：Pack-Year Smoking History Is An Inadequate and Biased Measure to Determine Lung Cancer Screening Eligibility
研究介绍
美国预防服务工作组（USPSTF）2021年肺癌筛查指南中使用吸烟包年史确定筛查资格是基于历史先例，而非流行病学证据，可能会排除许多肺癌高危人群。目前还不清楚使用吸烟持续时间分界线而不是吸烟包年分界线是否能改善筛查对象的选择。
研究方法
我们分析了南方社区队列研究（SCCS）中有吸烟史的 49703 人和黑人妇女健康研究（BWHS）中有吸烟史的 22126 人。通过 SCCS，我们评估了 USPSTF 指南与拟议指南的敏感性对比，后者用">20 年吸烟持续时间 "标准取代了">20 包年 "标准。我们在 BWHS 中对 2021 年 USPSTF 指南与建议指南的敏感性进行了确认分析，以进行验证。
研究结果
在 SCCS 中，分别有 1248 名和 763 名黑人和白人被诊断为肺癌。根据2021年USPSTF指南，SCCS中57.4%的黑人肺癌患者符合筛查条件；对于诊断肺癌时正在吸烟和曾经吸烟的黑人肺癌患者来说，吸烟包年太少是主要的排除因素（图）。相比之下，符合现行筛查指南的白人肺癌患者比例明显更高（74.4%）（P<0.001）。根据建议的基于吸烟时间的指南，黑人和白人肺癌患者符合筛查条件的比例分别提高到 85.6% 和 82.7%，消除了不同群体之间筛查资格的差异。在BWHS中，在486名确诊为肺癌的黑人妇女中，使用20年吸烟时间截止值而不是20包年截止值可将符合筛查条件的黑人妇女的比例从42.5%提高到63.8%。
研究结论
在对SCCS和BWHS这两项大型队列研究（共代表了7万多名有吸烟史的个体）进行的分析中，我们发现，将20包年作为肺癌筛查的选择标准排除了许多有吸烟史但被确诊为肺癌的个体，并导致了筛查资格方面的显著种族差异。修订 2021 年 USPSTF 准则，使用 20 年吸烟时间截止值而不是 20 包年截止值，将大大提高该准则对黑人和白人的敏感性，并消除筛查资格方面的种族差异。
在荷兰进行同时戒烟筛查的有效性
讲者：鹿特丹伊拉斯姆斯大学医学中心 K. de Nijs教授
标题：Effectiveness of Screening with Concurrent Smoking Cessation for the Netherlands
研究介绍
通过低剂量CT（LCS）进行肺癌筛查在整个欧洲都处于试验实施或报销评估阶段(1,2)。LCS策略通常包括同期戒烟支持，但这一点目前并未反映在大多数欧洲国家的前瞻性筛查有效性评估中。
研究方法
我们使用MISCAN-Lung微观模拟模型，并根据NELSON试验（3）中的个体水平数据进行了重新校准，以估计同时戒烟的LCS效果。该模型模拟了 1945-1979 年荷兰队列的生活史，包括吸烟史和根据 USPSTF2021(4) 符合条件者参加 LCS 的情况。为了模拟带有戒烟支持的 LCS，目前接受 LCS 的吸烟者可能会在筛查后的一年中提高戒烟率。我们将文献（5）中的戒烟率用于基于网络、电话、面对面和药物治疗的戒烟支持。我们对一次性干预和持续性戒烟支持进行了评估，前者可提高筛查时的戒烟率，后者可在每次筛查时提供戒烟支持。
研究结果
根据 USPSTF2021，我们预测有 16% 的人口符合筛查条件，其中 61% 为当前吸烟者。据估计，筛查可将当前吸烟者的肺癌死亡率降低 26%。与不进行筛查相比，每预防一次肺癌死亡就可获得 12.2 个生命年，即每名符合条件的现有吸烟者可获得 0.61 个生命年。在基线时进行一次性戒烟干预可使生命年增加 1.5%（网络戒烟）至 5.3%（药物治疗）。在筛查的同时进行持续的戒烟干预，可使LYG增加13%（网络戒烟）至43%（药物治疗）。与没有戒烟支持的筛查相比，持续的戒烟药物治疗有望将当前吸烟者的终生肺癌死亡率降低5.2%。
研究结论
在荷兰进行肺癌筛查时，我们发现符合筛查条件（USPSTF2021）的当前吸烟者的肺癌死亡率预计可降低26%。在参加筛查时进行戒烟干预可使筛查获得的寿命延长1.5%至5.3%。在这种情况下，筛查的益处仍主要归因于早期发现，而不是戒烟干预的机会。但是，如果在每次复查时都能有效地进行戒烟干预，那么额外的获益可能会更可观（13%-43%）。
加速肺癌筛查的战略计划--美国癌症协会全国肺癌圆桌会议倡议
讲者：美国癌症学会 L.S. Rosenthal教授
标题：A Strategic Plan to Accelerate Lung Cancer Screening - An American Cancer Society National Lung Cancer Roundtable Initiative
研究介绍
美国肺癌筛查的接受率一直很低，在美国肺癌筛查工作组2021年提出建议之前，850万符合条件的成年人中仅有不到7%的人参加了筛查，只有22%的人返回接受年度重复筛查。目前还没有自 2020 年以来对筛查率的最新估计。美国癌症协会全国肺癌圆桌会议（ACS NLCRT）是一个由 210 多个组织组成的全国性联盟，它制定了一项战略计划，旨在通过行动和投资来提高筛查率。
研究方法
2022 年 7 月，举行了为期两天的峰会，以制定一个框架来解决筛查障碍。障碍被定义为阻碍筛查普及的现有/潜在挑战；健康公平障碍被认为尤为重要。来自 70 个组织（专业协会、倡导组织、癌症中心和学术机构、医疗系统、政府机构和行业）的 100 多名人士（临床医生、研究人员、倡导者和公共卫生专业人员）参加了此次峰会。第 1 天，主旨发言人就肺癌筛查达成了共识，几个州的圆桌会议和一项基层倡议介绍了他们的经验。第 2 天的重点是促进健康公平，使筛查更加普及。下午是分组讨论：公众意识和社区外联、健康公平和人口差距、信息技术/电子健康记录（EHR）、加强系统以支持团队护理、健康政策和初级保健实践。第 1 天，分组讨论小组列出了各种障碍并对其进行了描述，然后阐述了解决这些障碍的策略。第 2 天，分组对战略进行排序和优先排序，同时关注资源需求。分组向所有与会者介绍了针对特定主题的策略，然后由与会者排出前 3 个总体策略的优先顺序。
研究结果
共对 18 项战略进行了排序（见表）。排名前 3 位的战略是 1) IT/EHR - 就开发和标准化 IT/EHR 核心要素、工作流程、质量和教育功能达成全国共识；2) 初级保健实践 - 筛选采纳质量措施；3) 健康公平和人口差距 - 共同开发社区参与、外联和宣传框架，优先考虑健康公平问题。执行摘要详细介绍了这项工作： http://nlcrt.org/wp-content/uploads/NLCRT-2022-LCS-Summit-Exec-Summary-v27.pdf
研究结论
ACS NLCRT 制定了加快美国筛查普及率的战略并确定了优先顺序，下一步工作包括 1) 2023 年 10 月举办研讨会，讨论 IT/EHR 优先事项；2) 与国家质量保证委员会合作开发肺癌筛查 HEDIS 质量衡量标准，与美国家庭医生学会合作开发多语种共享决策辅助工具；3) 正在开发一个研讨会，重点讨论健康公平以及患者和社区教育与参与。
以人群为基础实施肺癌筛查：将模型解析性和性能结合起来以确定筛查资格
讲者：伦敦大学学院T. Callender教授
标题：Population-Based Implementation of Lung Cancer Screening: Coupling Model Parsimony and Performance to Determine Screening Eligibility
研究介绍
基于风险的肺癌筛查目前正在许多司法管辖区进行试点。目前，实施此类个性化筛查计划需要大量资源，因为在人群范围内，许多确定筛查资格所需的风险因素并不容易获得。此外，由于全球范围内用于开发和验证肺癌筛查预后模型的合适数据集相对较少，大多数医疗保健系统将采用外部模型。在这项工作中，我们试图将集合机器学习与来自不同地理区域和不同风险水平的数据结合起来，以建立不需要特定国家特征的简易模型，从而无需繁琐的变量收集工作即可在各种环境中实施。
研究方法
我们对英国生物库中的 216,714 名常年吸烟者以及美国国家肺筛查试验中的 26,616 名常年吸烟高风险者进行了机器学习管道集合训练，以提高模型在新环境中的通用性。我们使用了前列腺、肺、结直肠和卵巢筛查试验 (PLCO) 的干预组数据集（n=40,539）进行外部验证，并与参照模型进行比较。对缺失数据进行了估算。我们使用布赖尔评分来评估模型的整体性能，使用接收者操作曲线下面积（AUC）来评估区分度，使用预期与观察值（E/O 比）癌症和校准曲线来评估校准度，使用决策曲线分析来评估临床效用。将新模型与临床使用的模型（PLCOm2012 / LLP）或先前已设定基准且性能持续优于其他模型的模型（LCDRAT/LCRAT）进行了比较。
研究结果
我们发现，与目前在英国（内部验证）和美国（外部验证）使用的现有风险模型相比，包含年龄、吸烟持续时间（年）和吸烟包年这三个变量的模型在总体性能、区分度、校准和临床实用性方面都达到或超过了同等水平。在PLCO数据集的外部验证中，预测5年肺癌死亡风险的UCL-D的AUC为0.80（95% CI：0.78-0.82），校准良好（E/O比：1.05（0.95-1.19））。预测 5 年肺癌发病风险的 UCL-I 的 AUC 为 0.79（0.77-0.80），E/O 比为 1.0（0.92-1.07）。在一系列潜在风险阈值范围内，两种模型的净效益均高于 USPSTF-2021 筛查标准，与基准比较者相比，净效益相当或更高。
研究结论
利用多国数据集和集合机器学习，我们开发出了使用三个变量的肺癌预后模型，这些模型的性能和临床实用性与正在使用的模型相当，并且在多种环境下具有良好的普适性。这种方法有助于在全球范围内实施基于风险的肺癌筛查。
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