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沈晓咏教授：“快康”时代之下早期肺癌手术治疗模式的发展与变迁

2023年08月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

胸外科手术切除的演变“由大到小”，从开放到微创手术，有越来越精细的发展趋势。随着科学技术的发展，早期肺癌检出率越来越高，早期肺癌的手术治疗从肺叶切除术是金标准模式，逐渐发展到亚肺叶切除术也有更合适人群。本期【肿瘤资讯】特邀复旦大学附属华东医院沈晓咏教授分享肺癌手术治疗的发展历程与最新进展。

沈晓咏

主任医师胸外科行政副主任博士

上海市医师协会胸外科分会副秘书长
上海疾控中心肺癌专业组秘书
中国医师协会胸外科分会青年委员
中华医学会结核病学会胸外科专业委员
上海市中西医结合学会胸外科专业委员
国内核心期刊:
bcl-2,bax和p53在小细胞肺癌中的表达及对细胞凋亡的影响[J].四川医学 . 2013(07)
[2] 食管癌转移淋巴结外科治疗的研究进展[J].现代生物医学进展 . 2013(19)
[3] 老年多发磨玻璃结节的外科治疗策略及疗效分析[J].中华胸部外科电子杂志 . 2016(04)
[4] 卡维地洛对心肌缺血再灌注损伤的保护作用研究进展[J]老年医学与保健 . 2007(04)
[5] 卡维地洛对乳鼠心肌细胞缺氧/复氧损伤的抗凋亡作用[J].上海医学 . 2008(03)
[6] 亚肺叶切除术与肺叶切除术治疗老年磨玻璃结节的疗效比较[J].老年医学与保健 . 2017(03)

早期肺癌的手术治疗的发展历程与现状

沈晓咏教授：随着肺小结节越来越多地被发现，早期肺癌检出率越来越高。胸外科手术切除的发展或演变从大到小，从开放手术到微创手术，切口越做越小，创伤也越来越小。有“快康”趋势，手术对患者的影响越来越小。

从发展历程来看，1933年Evarts Graham 医生通过全肺切除术首次成功实施了肺癌的肺切除术，三十年后的 1962 年，肺叶切除术被证明与全肺切除术有相似的结果，并成为新标准。十五年后，有专家发表了肺段切除术的临床经验，并很快有研究对比了肺段切除术与肺叶切除术的结果。1994年发表了一项著名的非随机研究评估了173例患者进行肺叶切除术（n= 105）和肺段切除术（n = 68）的结果。结果显示，对于＞3 cm 的肿瘤，肺叶切除术更有利于生存。但是对于＜3cm的肿瘤，没有生存优势。随后北美肺癌研究组（LCSG）开展了LCSG0821研究，这是一项前瞻性、随机试验，具有划时代意义，旨在评估了亚肺叶切除（SLR）与肺叶切除术的等效性。研究最终对247例患者进行了最终分析，125例患者接受了肺叶切除术，122例患者接受了亚肺叶切除术（40例楔形切除术和 82 例肺段切除术）。亚肺叶切除术组的总死亡率增加了30%（P= 0.088），癌症死亡率增加了50%（P=0.094）。鉴于试验设计，研究人员宣布两个终点具有统计学意义，支持肺叶切除术。亚肺叶切除组的总体复发率高出75%（P=0.02），主要是由于接受亚肺叶切除患者局部区域复发率高出3倍（P= 0.008），而两组间的远处复发率相似。这项研究确立了肺叶切除术的几十年来的黄金治疗地位^[1]，即肺叶切除术是早期肺癌治疗的金标准。

现状：第一，解剖性肺切除仍是标准术式。第二，对于部分中央型肺癌，在手术技术能够保证切缘的情况下，尽量少做全肺切除术，支气管和（或）肺动脉袖式肺叶切除围手术期风险小而疗效优于全肺切除，为推荐术式。第三，亚肺叶切除包括解剖性肺段切除和楔形切除。治疗原则：手术是I、II期和III期可切除NSCLC患者的主要治疗手段，完整彻底切除即R0切除是保证手术根治性、分期准确性和长期生存的关键^[2]。可切除NSCLC患者的术前全身治疗（化疗/新辅助靶向/免疫治疗）可缩小肿瘤大小，从而能提高R0切除率，并可通过早期治疗微转移来消除进展性疾病。有证据表明，新辅助治疗后的主要病理缓解（MPR）可作为长期生存的替代指标。接受新辅助化疗患者可小幅度提高5年总生存（OS）率（5%）^[3]。这几年来免疫治疗快速发展，基于最新的研究进展，各类指南已推荐早期可切除NSCLC可接受术前新辅助免疫治疗。

多项经典研究陆续奠定亚肺叶切除术治疗地位

沈晓咏教授：基于LCSG0821研究，肺叶切除术一直是标准方法，亚肺叶切除术一般只用于肺功能有限或高龄患者。随着成像方式的不断进步，后续不断有回顾性研究显示亚肺叶切除术在部分人群中的获益不劣于肺叶切除术。JCOG 0802是一项在日本开展的随机、多中心、非劣效性试验，旨在评估IA期（≤2 cm）NSCLC 患者采用肺段切除术与肺叶切除术的总生存期结果。共1106例患者随机分配接受肺叶切除术（n=554）或肺段切除术（n=552）。53%患者为男性，97.9%患者ECOG PS为0，90%以上患者为腺癌。研究发现，肺段切除术后的5年OS率为94.3%，肺叶切除术5年OS率为91.1%，研究发现肺段切除术既非劣效（P< 0.0001）于肺叶切除术[1]。日本研究者开展的JCOG系列研究是胸外科领域的经典研究，后续开展JCOG 0804研究主要针对最大肿瘤直径≤2cm且实性成分占比（CTR）≤0.25患者进行楔形切除术为主的研究，结果显示5年OS率达到99.7%，这一系列研究又奠定了亚肺叶切除术的地位。

CALGB 140503是一项在北美开展的前瞻性、多中心、随机非劣效性III期试验，2022年WCLC大会上首次公布结果，2023年2月在NEJM杂志发表，研究结果引起了较大轰动。入组患者随机分配至肺叶切除术组或亚肺叶切除术组。主要终点是无病生存期（DFS）。2007年6月到2017年3月期间，研究共纳入697例患者，并被分配接受亚肺叶切除术（340例患者）或肺叶切除术（357例）。中位随访7年时，亚肺叶切除术组的DFS不劣于肺叶切除术组（HR=1.01）。亚肺叶切除组与肺叶切除组的OS结果也相似（HR=0.95）。亚肺叶切除组和肺叶切除组的5年DFS率分别为63.6%和64.1%，两组的5年OS率分别为 80.3%和78.9%^[1]。

总体上，JCOG 0802 和 CALGB 140503均达到主要终点，证明亚肺叶切除术的总体生存率和无病生存率均不劣于肺叶切除术，这两项研究在研究设计方面有不同。例如，第一，CALGB 140503研究没有设置双盲，术者可以决定肺段或肺叶切除。第二，CALGB140503要求在术中进行纵隔淋巴结和肺门淋巴结清扫确认没有转移才可并入亚组，JCOG0802没有进行淋巴结清扫，这种差异可能促成这两项研究结果有细微差别。这两项研究也更关注了肺功能保护，研究均显示出术后肺功能改善，但无明显差异，可能与术后随访时间有关，希望后续研究能使用肺功能监测指标作为相应评判标准。

国内首个聚焦于肺部结节（≤2 cm）楔形切除的专家共识出炉

沈晓咏教授：近期，国内首个聚焦于肺部结节（≤2 cm）楔形切除的专家共识发布^[4]。肺部结节（≤2 cm）的亚肺叶切除一直是胸外科领域的研究热点，临床上体检筛查到的小结节通常＜1cm或整体＜2cm。大多数专家学者关注于肺段切除与肺叶切除的差异比较，而没有临床数据统计楔形切除术与肺段切除术患者生存的差异。因此对于临床应用更为基础的楔形切除尚存在一些争议。

大家知道，JCOG0804研究中，对于≤2cm且CTR≤0.25的患者，以楔形切除术为主的手术达到了治愈目标，而且没有进行常规淋巴结清扫，而JCOG 0802研究探索了CTR＞0.5患者肺段切除和肺叶切除的价值。因此共识推荐胸部CT发现肺部＜2cm且CTR≤0.25的混合性毛玻璃结节或纯毛玻璃结节，可以选择楔形切除（2A级推荐），实际上JCOG0804已回答了这个问题。所以，对于＜2cm且CTR≤0.25的毛玻璃结节患者，在保证切缘的情况下，楔形切除是非常优秀的手术方式，可达到治愈目的，必须要清楚切缘，需要达到完整切除。

大家知道，对于真正肺段切除，在解剖面上包括漏气、术后并发症等事件要多于楔形切除，手术时间证据表明肺段切除甚至比肺叶切除时间更长。所以从患者获益来看，对于＜2cm且CTR≤0.25混合型或纯毛玻璃结节患者，楔形切除是非常好的手术方式。“快康”发展引领下，给予患者更危险性更小、创伤更小的手术方式，是我们必须要追寻的手术模式。

参考文献

[1] Lee BE, Altorki N. Sub-Lobar Resection: The New Standard of Care for Early-Stage Lung Cancer. Cancers （Basel）. 2023 May 25;15（11）:2914. doi: 10.3390/cancers15112914. PMID: 37296877; PMCID: PMC10251869.
[2] 中华医学会肿瘤学分会, 中华医学会杂志社. 中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版） [J] . 中华医学杂志, 2023, 103（27） : 2037-2074. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230510-00767.
[3] Shukla N, Hanna N. Neoadjuvant and Adjuvant Immunotherapy in Early-Stage Non-Small Cell Lung Cancer. Lung Cancer （Auckl）. 2021 Jun 28;12:51-60. doi: 10.2147/LCTT.S277717. PMID: 34234606; PMCID: PMC8253922.
[4] 肺部结节（≤2 cm）楔形切除胸外科全国专家共识（2023版）. 胡坚陈军陈昶钟文昭耿庆肺部结节（≤2 cm）楔形切除专家共识（2023版）编写委员会.

责任编辑：肿瘤资讯-Yuno
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS

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河北医科大学第四医院（河北省肿瘤医院） | 放疗科

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万军鸽

叶县人民医院 | 血液肿瘤科

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