中山大学肿瘤防治中心 乳腺科
获国家公派至美国弗吉尼亚大学博士生联合培养
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会乳腺学组委员
广东抗癌协会肿瘤整形外科委员会委员
广东省精准医学应用学会乳腺肿瘤分会委员
主持国家自然科学基金青年项目
在Cancer Letters、RNA Biology等杂志发表SCI数篇
乳腺癌在世界范围内已经超越肺癌成为发病率第一的恶性肿瘤，预计每年约有230万新发病例1。得益于内分泌治疗的激素受体阳性乳腺癌患者和抗HER2靶向治疗的HER2阳性乳腺癌患者，其复发风险和死亡风险已经得到极大的降低2。然而，以激素受体和HER2均阴性为特点的三阴性乳腺癌（Triple-Negative Breast Cancer，TNBC）患者由于缺乏有效的治疗靶点，化疗是其仅有的辅助治疗手段。TNBC的强侵袭生物学特性，导致其早期复发风险高，且极易转移到内脏最终引起患者死亡3。因此，寻找有效遏制三阴性乳腺癌的治疗靶点，已成为亟待我们解决的临床、社会及经济问题。
2013年，加州大学旧金山分校的Chen和Mellman提出肿瘤-免疫循环理论4。肿瘤细胞死亡释放出肿瘤抗原，经过树突细胞呈递，激活淋巴结中的T细胞，T细胞经过血液转运到肿瘤，识别和杀伤肿瘤细胞，死亡的肿瘤细胞进一步释放出肿瘤抗原促进这一循环的发生。免疫检查点抑制治疗主要通过PD-L1/PD-1抗体解除肿瘤细胞对T细胞的抑制作用发挥促进T细胞杀伤的作用，所有影响肿瘤-免疫循环过程的因素都可以影响免疫治疗的疗效（见图1a）。肿瘤细胞通过上调PD-L1表达，结合T细胞表面的PD-1，导致细胞毒性T细胞失活，抑制T细胞对肿瘤的免疫监视；PD-1/PD-L1抑制剂通过抑制PD-1受体与其配体PD-L1/2的结合，在肿瘤微环境中重新激活免疫应答，恢复T细胞的肿瘤杀伤功能5（图1b）。目前临床常用的PD-1抑制剂有帕博利珠单抗(Pembrolizumab)、纳武单抗(Nivolumab)、特瑞普利单抗(Toripalimab)、信迪利单抗(Sintilimab)、替雷利珠单抗(Tislelizumab)、卡瑞利珠单抗(Camrelizumab )；PD-L1抑制剂有阿替利珠单抗(Atezolizumab)、度伐鲁单抗(Durvalumab)、阿维单抗(Avelumab)。
图1 a、肿瘤-免疫循环。b、PD-1、PD-L1作用机制
问题1，TNBC是否可以使用免疫治疗？
TNBC的高突变率可产生诱发免疫应答的肿瘤特异性抗原。TNBC的突变率高于其他乳腺癌亚型，约为正常细胞的13.3倍，并可能产生诱导免疫应答的新抗原6, 7。在有效的免疫应答中, 活化的效应T细胞必须运送至肿瘤部位并浸润肿瘤4。与其他乳腺癌亚型相比，原发性TNBC肿瘤显示出的肿瘤浸润T细胞水平增高。在肿瘤微环境中，肿瘤细胞与肿瘤浸润性免疫细胞上的PD-L1表达均可抑制抗肿瘤应答8, 9。TCGA数据证实，TNBC患者(n=120)乳腺组织样本中的PD-L1 mRNA表达高于非TNBC患者10（图2）。因此，TNBC的免疫原性特征使其成为免疫治疗的潜在人群。
图2 a、TNBC的突变率高于其他乳腺癌亚型，约为正常细胞的13.3倍。b、与其他乳腺癌亚型相比，原发性TNBC肿瘤显示出的肿瘤浸润T细胞水平增高。c、TCGA数据证实，TNBC患者(n=120)乳腺组织样本中的PD-L1 mRNA表达高于非TNBC患者(n=716)
问题2，晚期TNBC患者使用免疫治疗的情况怎样？
首先是ICB的单药治疗效果不佳（表1）。多项临床研究结果显示与常规化疗相比，ICB单药治疗并不能显著提高患者的ORR、PFS或OS11。但是，在晚期三阴性乳腺癌中，当ICB联合化疗使用时，可以提高ORR以及延长患者的生存时间。IMpassion13012临床试验首次测试了免疫疗法联合化疗与单独化疗的对比。在ITT人群中，研究显示在PFS方面，联合治疗组有适度但显著的益处（7.2个月对比5.5个月，风险比0.80，p=0.002），但在OS方面没有显著差异（21.0个月对比18.7个月，风险比0.87，p=0.08）。基于PD-L1阳性亚组的初步结果，阿替利珠单抗于2019年3月获得了美国食品和药物管理局（FDA）的加速批准，在2019年8月获得了欧洲药品管理局（EMA）的批准，成为首个在这一设定中获得批准的免疫治疗药物。
KEYNOTE-35513, 14研究了帕博利珠单抗联合化疗对比医生选择的化疗方案，可以是紫杉醇、白蛋白紫杉醇或吉西他滨加卡铂的联合化疗。该研究的两个主要终点是PFS和OS，并以分层设计在三个不同的组中进行评估：PD-L1 CPS≥10、CPS>1和ITT人群。根据CPS测定，PD-L1表达≥10%的患者占试验患者的38%，帕博利珠单抗加化疗组与安慰剂组相比的PFS从5.6个月改善至9.7个月（风险比0.66，p=0.0012）。该研究在PD-L1 CPS>1和ITT组中没有观察到统计学差异。依据这一结果，该药物于2020年11月获得了美国食品和药物管理局的批准，用于PD-L1阳性CPS>10的肿瘤患者。
表1 晚期TNBC单免疫治疗临床研究情况
问题3，早期TNBC患者新辅助免疫治疗的情况怎样？
在早期TNBC中，在新辅助化疗基础上使用PD1/PD-L1抑制剂可以显著提高患者的pCR率（图3）。
在KEYNOTE-52215中，II期和III期三阴性乳腺癌患者接受新辅助化疗（NACT），同时联合使用帕博利珠单抗或安慰剂，该治疗方案在辅助治疗阶段继续。化疗基础由每周紫杉醇加卡铂，序贯三周一次的蒽环类加环磷酰胺。两个主要终点是病理学完全缓解（pCR）和无事件生存期（EFS）。在第一次中期分析中，研究显示帕博利珠单抗组的pCR率较安慰剂组显著提高（64.8%对比51.2%，p<0.001），差值为13.6%，有趣的是，在第三次中期分析中这一差值降低到7.5%（63%对比55.6%）。这一结果可能暗示pCR并不是免疫治疗试验中EFS结果的良好替代指标。实际上，随着中位随访时间为39个月的最新更新，确认了ICI在EFS方面的益处，帕博利珠单抗组三年EFS率为84.5%，安慰剂组为76.8%（风险比0.63，p=0.0003）16。最终分析还显示，无论淋巴结状态如何，帕博利珠单抗的益处在所有亚组中都得到了保持。此外，达到pCR的患者表现出较高的三年EFS率，分别为94.4%和92.5%。相反，未达到pCR的患者的三年EFS率较低，分别为67.4%和56.8%。因此，从合并帕博利珠单抗中获得的附加益处在未达到pCR的患者中相对较大（Δ=10.6%），而在达到pCR的患者中相对较小（Δ=1.9%）。根据这些数据，于2021年7月，FDA批准了帕博利珠单抗与化疗联合用于高风险早期三阴性乳腺癌的新辅助治疗。
IMpassion031试验17与KEYNOTE-522试验类似，添加阿替利珠单抗免疫治疗可以获得更高的pCR率（57.6%对比41.1%，p=0.0044）。PD-L1阳性亚组的pCR率较PD-L1阴性亚组更高（68.8%对比49.3%），但这一获益未达到预先设定的显著性边界，因此该研究并未正式进行EFS、无疾病生存期（DFS）和OS分析。
另一个在新辅助治疗中测试的有前景的免疫检查点抑制剂是度伐鲁单抗，它在II期GeparNuevo试验中与那白蛋白-杉醇联合使用，续贯剂量密集型表阿霉素/环磷酰胺化疗18。该研究未能证明在添加度伐鲁单抗时pCR率的显著提高（53.4%对比44.2%，p=0.287）。然而，该研究报道了显著改善的三年无病存活率（iDFS）（84.9%对比76.9%，风险比0.54，p=0.0559）和OS（95.1%对比83.1%，风险比0.26，p=0.0076），质疑了pCR作为新辅助免疫治疗试验中有效的替代终点的有效性19。
图3 早期TNBC患者新辅助免疫治疗临床研究的设计及结果
基于以上研究结果，中国2023年CSCO指南将TP+帕博利珠单抗新辅助治疗提高到了II级推荐。2023年NCCN指南也根据KEYNOTE-522研究推荐针对高危TNBC患者使用帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇序贯帕博利珠单抗+多柔比星/表柔比星+环磷酰胺化疗。
小结
随着早期TNBC患者新辅助免疫治疗已经写入指南，越来越多的TNBC患者将受益于免疫联合化疗。但是，目前免疫治疗在早期TNBC新辅助治疗中仍面临着诸多挑战。我们也提出了许多值得思考的问题：1）PD-1和PDL-1抑制剂的对比，临床上有许多可以使用的免疫治疗药物，究竟如何抉择？2）最佳新辅助化疗方案搭配，不同临床试验采用了不同的化疗方案，得出的结果也不尽相同，我们应该如果结合自己的国情为患者选择最优的化疗方案搭配？3）TNBC新辅助免疫治疗效能的评估是否可以使用pCR？从GeparNUEVO研究中，我们看到实验组与对照组的pCR率间没有统计学差异，但是在2021年ASCO会议上报道的生存结局（无侵袭性疾病生存期iDFS、无远处转移生存期DDFS、OS）均有显著获益。即使在辅助治疗中没有添加PD-1抑制剂，TNBC仅新辅助化疗中加入度伐鲁单抗就可显著改善患者长期预后，这不得不让我们重新思考新辅助免疫治疗患者pCR与预后的相关性。4）新辅助免疫治疗的人群选择的问题，是否需要使用临床分期、生物标志物、TILs浸润、高肿瘤突变负荷等指标筛选目标人群？5）TNBC新辅助免疫治疗后，是否需强化辅助治疗？我们期待未来能有更多的临床试验结果为我们带来这些问题的答案，以更好的指导临床实践，让更多TNBC患者从免疫治疗中获益。
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