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宋丹教授：放疗科视角下的软组织肉瘤治疗策略，多学科协作统筹综合治疗

2023年08月24日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着外科手术、药物治疗以及放疗技术的日益精进和不断进步，软组织肉瘤(STS)的综合治疗水平也在不断提高。在综合治疗中，放疗发挥着不可或缺的重要作用。【肿瘤资讯】特别邀请到江苏省肿瘤医院放疗科宋丹教授，就放疗在软组织肉瘤中的应用情况和介入时机、放疗联合免疫在软组织肉瘤中的研究进展，分享观点和看法，并介绍了其所在医院STS多学科联合门诊(MDT)的运行模式与多学科协作经验。

宋丹

主任医师

江苏省肿瘤医院放疗科，主任医师，医学博士，硕士生导师
中国抗癌协会黑色素瘤专业委员会常务委员
中国抗癌协会肉瘤专业委员会委员
中国抗癌协会黑色素瘤临床研究分中心主任
江苏省抗癌协会肉瘤 · 黑色素瘤专业委员会主任委员
江苏省研究型医院学会腹膜后与盆底疾病专业委员会副主任委员
中华医学会放射与防护专业委员会青年委员
中国抗癌协会肿瘤放射治疗学分会青年委员
江苏省抗癌协会头颈肿瘤专业委员会委员
江苏省抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员
江苏省肿瘤医院软组织肿瘤、肝胆胰肿瘤、神经内分泌肿瘤MDT领衔专家
南京医科大学肿瘤放射治疗教研室教学督导
江苏省住院医师规范化培训客观结构化临床技能考核考官
2018-2019年美国乔治亚癌症中心高级访问学者，期间在梅奥医学中心、MD安德森肿瘤中心、埃默里肿瘤放疗质子中心短期访问学习。 International Journal of Surgery审稿人

STS术前术后放疗提高肿瘤局部控制率，合理选择放疗时机

宋丹教授：软组织肉瘤(STS)是一种罕见的特殊类型肿瘤，我国平均每年新增病例2~3万。随着外科、药物和放疗技术的进步，STS的综合治疗水平也在不断提升。在STS综合治疗中，放疗的主要目的是提高肿瘤的局部控制率、延长总生存期(OS)，并更好地保留肢体功能。已有随机研究证实，保留肢体的外科切除联合辅助放疗，具有与截肢手术相同的局部控制率和总生存率。我国《CSCO软组织肉瘤诊疗指南》近几年均推荐对于高级别(G2/G3)和局晚期STS患者进行术前或术后放疗。

术前放疗主要用于II/III期不可切除，或预期难以达到理想外科切缘，或可能造成肢体功能损伤的患者，有助于获得更高的R0切除率。由于术前放疗发生伤口并发症的风险相对较高，对放疗时机的选择仍存在争议，但国内更倾向于推荐术前放疗，尤其当放射野、局部肿块较大时，术前放疗更为优选。放疗后距离手术的间隔时间至少为3~6周。对于局部复发病灶，如未接受过放疗并且可手术切除，可考虑行术前放疗。术后辅助放疗与单纯手术比较，虽然无法提高总生存，但是显著改善了高级别STS的局部控制率。有随机试验已证实了术后放疗联合保留肢体手术在治疗高级别（以及部分低级别）STS中的作用。

在临床实践中，选择术前放疗还是术后放疗需要综合考虑多种因素。其中包括手术情况、手术切口是否存在重大愈合风险、手术部位，以及手术后是否存在并发症等。如果不存在重大伤口愈合风险和术后并发症的情况下，选择术前放疗可能更为合适。如果存在重大伤口愈合风险或术后并发症等情况，术后放疗是不错的选择。

此外，全身远处转移的软组织肉瘤临床预后总体较差，姑息放疗有望减轻痛苦，提高生活质量。

放疗联合免疫治疗探索，在肉瘤领域备受关注

宋丹教授：放疗联合免疫治疗在肿瘤治疗领域是备受关注的一种治疗策略。近年来，临床前和临床研究已证实，放疗联合免疫治疗在多个瘤种（如肺癌、食管癌、结直肠癌）中具有协同增效作用。此外，研究人员还在探索放疗与免疫检查点抑制剂联合应用的最佳时机和剂量等优化策略。基于PD-1/PD-L1单抗（如替雷利珠单抗）等免疫治疗在多种肿瘤中表现出的优异有效性，其在STS当中的联合应用也受到特别关注。

在肉瘤治疗领域，免疫疗法被认为对少数肉瘤亚型有一定疗效，但是由于STS相对比较罕见，与其他肿瘤相比，放疗联合免疫治疗STS的研究较少。尽管如此，一些临床前研究已经初步阐明了放疗对STS肿瘤免疫微环境(TME)的影响，包括放疗能够有效增加肉瘤中活化的CD8+T细胞和PD-L1+巨噬细胞的数量和密度。PD-1阻断和放疗成功地将免疫抑制性TME转变为促进抗肿瘤的免疫反应。此外，免疫联合放疗还能有效增加TME中B细胞的数量，而B细胞与STS的生存预后和治疗反应相关。

近年来，随着立体定向放射外科技术的进步，特别是立体定向放疗(SBRT)技术的成熟，在一些应用了SBRT技术的肿瘤中，放疗对免疫治疗的疗效有促进作用。这主要是因为使用SBRT后可以在短期内激活大量特异性肿瘤抗原，从而在短时间内降低肿瘤负荷。如果在放疗基础上联合免疫治疗，特别是PD-1/PD-L1抑制剂，可能达到事半功倍的效果。总体而言，放疗联合免疫治疗的策略更有利于肿瘤的局部控制，同时基于远隔效应，对于全身其他部位的肿瘤也有一定控制作用。

在一些临床病例系列中，发现全身多发转移未分化多形性肉瘤(UPS)患者接受SBRT联合PD-1单抗治疗，观察到有高比例的患者出现局部肿瘤明显退缩，并存在远隔效应，即在未照射之处也出现肿瘤退缩。在上述临床报道中，大多数肉瘤病理亚型的患者对免疫治疗或放疗高度敏感。这表明，那些对免疫治疗和/或放疗敏感的肉瘤亚型，如UPS或滑膜肉瘤，最有可能从免疫联合放疗中获益。然而，目前还没有放疗联合免疫临床研究数据证实通过照射多个STS病灶可实现协同增效。多项放疗联合免疫治疗STS的研究正在进行中，大多数集中在围手术期治疗探索，仅少数集中在晚期STS。

通过检索最新的临床研究，我们发现这些研究主要集中在SBRT联合免疫治疗STS寡转移患者上。这些研究包括免疫联合常规放疗或大分割短程放疗模式的研究，以及放疗联合局部瘤内注射溶瘤病毒再联合PD-1/PD-L1抑制剂的研究。另外，一些研究集中在放疗联合PD-1+CTLA-4双免药物，以达到综合治疗的目的。总体而言，这些研究主要聚焦于免疫联合治疗模式，旨在为STS患者提供更有效的治疗选择。随着研究的深入和最终结果的公布，相信将会有更多的联合治疗模式为广大STS患者提供帮助。

团队协作，挑战STS：多学科联合门诊(MDT)为患者量身打造治疗方案

宋丹教授：软组织肉瘤是一种特别适合进行多学科联合门诊(MDT)诊疗的疾病。我院前几年就已经组建了软组织肉瘤多学科联合门诊(MDT)，团队主要由普外科王志才主任、放疗科宋丹主任（我）、内科蔡炜宇主任领衔，联合病理科徐新宇主任、介入科张晋主任、影像科董珉主任等多名知名专家组成。团队成员年资均较高，且具有丰富的临床经验和很强的诊疗能力。

在多学科联合门诊(MDT)中，我们能够为STS患者制定术前放疗、术后放疗或直接手术的治疗方案，并决定是否需要进行综合治疗，患者更容易从中获益。综合治疗方案的制定和决策由多学科专家共同进行，最终旨在为患者提供更合理和个性化的治疗方案。

STS是一种罕见的肿瘤，长期以来未受到足够的重视和关注，导致诊疗水平相对较低。部分医生和患者对这种疾病的认识甚少，常常导致误诊、误治，甚至造成患者死亡。为提高STS的诊疗水平，去年在江苏省抗癌协会的领导下成立了江苏省抗癌协会肉瘤·恶性黑色素瘤专业委员会。希望在该平台上我们不断努力，提高省内软组织肉瘤的科研、诊疗和教学水平，为广大软组织肉瘤患者提供更优质的医疗服务。

责任编辑：肿瘤资讯-Marie
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS