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J CLIN ONCOL | 促进乳腺癌幸存者辅助内分泌治疗依从性干预措施的系统评价和meta分析

2023年08月25日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌幸存者的辅助内分泌治疗(AET)依从性往往不理想，这会导致较高的癌症复发率和死亡率。近年来，促进AET依从性的干预研究越来越多，相关的系统评价和meta分析有利于确定现有干预措施的优势和局限性，促进AET依从性的提高，以指导未来的研究和临床管理。

近日，Journal of Clinical Oncology期刊（IF=45.3）在线发表了一篇题为“A Systematic Review and Meta-Analysis of Interventions to Promote Adjuvant Endocrine Therapy Adherence Among Breast Cancer Survivors”的综述^[1]。这项最新的系统评价和meta分析旨在基于现有的相关研究，评价并分析提高乳腺癌幸存者AET依从性的干预措施。

激素受体阳性（HR+）乳腺癌是较常见的乳腺癌亚型。包括他莫昔芬和芳香化酶抑制剂(AIs) 在内的AETs是改善HR+乳腺癌预后的有效药物治疗，可使患者的复发风险大幅下降，降低程度可高达50%^[2,3]。尽管AET有改善预后的潜力，但由于患者不依从（未按处方服用药物），AET的益处并未完全实现。AETs通常处方5~10年^[4,5]，然而，高达40%的患者提前停药，30%的患者服药频率低于指导用药^[6,7]。用药的持续性和依从性不佳会导致死亡率增加，研究发现，AET不依从性与全因死亡率增加49%相关^[8]。

以往研究发现，影响AET不依从的风险因素包括药物副作用、对AET价值的负面信念和社会人口统计学特征（如低收入）^[9]等。从以往研究的结果可知，影响AET依从性提高的许多障碍是可通过干预措施改变的，因此，迫切需要针对这些障碍进行有效干预以改善乳腺癌幸存者的预后。

近年来，关于提高AET依从性干预措施的研究逐渐兴起，需要更新的系统评价和meta分析，以全面了解AET干预措施的现状并量化旨在促进AET依从性提高的干预措施的效果，为研究人员和临床医生更好地支持乳腺癌幸存者接受AET以及推进该领域下一步研究提供参考。

本系统评价/meta分析的目的是提供关于促进AET依从性干预措施的最新证据，并确定当前干预措施的优势和劣势，以指导未来的研究、政策和临床工作。

方法

在三个电子数据库：MEDLINE (PubMed), PsycINFO (EBSCO) 和Embase (Elsevier)中进行了系统检索。如果研究涉及了促进乳腺癌幸存者AET依从性的干预措施，则将其纳入系统评价。如果研究涉及了AET依从性的指标（定义为开始后的依从性或持续性）并报告（或应要求提供）足够的信息来计算效应值，则进一步纳入meta分析。

纳入标准

纳入的研究需符合以下标准：（1）全文以英文发布，并于2022年11月22日前可在线查阅;（2）分别分析诊断为乳腺癌的成年女性的样本或子样本，这些女性接受AET（他莫昔芬和/或AI）和（3）评估旨在改善乳腺癌女性AET依从性的干预措施。除这些系统评价标准外，meta分析的其它入选标准包括：（4）含AET药物依从性的测量，定义为处方开始后依从性或持续性的测量，以及（5）提供足够的信息以计算效应值。

结果

研究选择

初始搜索在三个数据库中共产生了8900条引文记录。所有引文记录通过EndNote(Clarivate)导入在线筛选平台Covidence(Cochrane)。系统评价和Meta分析的研究选择见图1和图2。

图1 系统评价研究选择的PRISMA流程图

图2 meta分析研究选择的流程图

偏倚风险

采用Cochrane修订的偏倚风险工具，将每项研究划分为低偏倚风险、中偏倚风险或高偏倚风险。纳入的研究中，总体偏倚风险较低的有6项，存在一定偏倚风险的有21项，偏倚风险较高的有7项(表1 )。

表1 纳入研究的Cochrane偏倚风险

纳入研究的特征

在5045条记录中，33项研究符合系统评价的纳入标准。在33项符合系统评价纳入标准的研究中，25项研究符合 meta 分析的纳入标准。

表2 研究特征和结果：促进乳腺癌患者AET依从性的干预研究表2-02.png 表2-03.png

依从性测量

大多数研究（n=22）采用了二分法，即如果受试者在研究期间接受（通过处方记录确认）或服用（通过电子监测或自我报告确认）≥80%的处方药物，则认为受试者依从。相对较少的研究（n=8）使用持续的依从性测量。研究以各种方式收集依从性数据，包括自我报告、病历记录、处方记录、健康保险索赔、电子监测设备和生物测定（尿液或血液）。

服用AET的时间

大约一半的研究(n=15)在患者的治疗过程中进行了早期干预，无论是在处方开始时，还是在辅助治疗的第一年半。其中4项研究只考察了AET的启动。15项研究纳入了完成全程辅助治疗( 0~5+年)的女性。1项研究纳入了基线服用他莫昔芬4~5年并有资格继续服用来曲唑的患者，两项研究未报告任何有关女性服用AET时间的信息。

干预措施的量化影响

纳入分析的研究发现，提高AET依从性的干预措施主要包括：强调用药的必要性和重要性、管理药物的副作用、提醒用药、医疗费用。与研究指定的对照组相比，meta 分析显示依从性干预措施整体上具有统计学显著效应(研究数量[k]=25; OR:1.412; 95%CI:1.183~1.682; P=0.0001)。

图3 按研究列出的效应值森林图

亚组分析

因为研究间存在显著的异质性（Cochrane’s Q=428.16（24），P<0.001; I² =94.4%），本研究检查了可能导致研究间变异性的先验亚组，包括研究设计、发表日期、干预方向和卫生系统政策变化。亚组分析发现，在研究设计、发表年份、干预方向性或干预类型方面, 效应值均不存在统计学显著差异（表3）。

表3 先验亚组分析

结论

研究者表示，这是首次证明促进AET依从性干预措施存在显著效果的meta分析。系统评价显示，降低用药成本以及提供心理社会和提醒干预是较具有前景的干预措施。这为未来研究、政策和临床方向提供了参考。

参考文献

[1] Bright EE, Finkelstein LB, Nealis MS, Genung SR, Wrigley J, Gu HCJ, Schmiege SJ, Arch JJ. A Systematic Review and Meta-Analysis of Interventions to Promote Adjuvant Endocrine Therapy Adherence Among Breast Cancer Survivors. J Clin Oncol. 2023 Aug 2:JCO2300697. doi: 10.1200/JCO.23.00697. Epub ahead of print. PMID: 37531593.
[2] Haque R, Ahmed SA, Fisher A, et al: Effectiveness of aromatase inhibitors and tamoxifen in reducing subsequent breast cancer. Cancer Med 1:318-327, 2012
[3] Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen: Patient-level meta-analysis of
randomised trials. Lancet 378:771-784, 2011
[4] Burstein HJ, Temin S, Anderson H, et al: Adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor–positive breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline
focused update. J Clin Oncol 32:2255, 2014
[5] Burstein HJ, Lacchetti C, Anderson H, et al: Adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor-positive breast cancer: ASCO clinical practice guideline focused update. J Clin Oncol 37: 423-438, 2019
[6] Murphy CC, Bartholomew LK, Carpentier MY, et al: Adherence to adjuvant hormonal therapy among breast cancer survivors in clinical practice: A systematic review. Breast Cancer Res Treat 134: 459-478, 2012
[7] Yussof I, Tahir NAM, Hatah E, et al: Factors influencing five-year adherence to adjuvant endocrine therapy in breast cancer patients: A systematic review. Breast 62:22-35, 2022
[8] Hershman DL, Shao T, Kushi LH, et al: Early discontinuation and non-adherence to adjuvant hormonal therapy are associated with increased mortality in women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat 126:529-537, 2011
[9] Lambert LK, Balneaves LG, Howard AF, et al: Patient-reported factors associated with adherence to adjuvant endocrine therapy after breast cancer: An integrative review. Breast Cancer Res Treat 167:615-633, 2018

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