多学科诊疗已成为目前的规范化模式，临床医生肩负着时代使命以期共创造医患美好未来。本期访谈让我们贴近临床医生行医之路，共赴心灵之旅。【肿瘤资讯】特邀暨南大学附属第一医院曹明溶教授、中山大学肿瘤防治中心董培教授就泌尿系肿瘤多学科诊疗和肝胆胰肿瘤多学科诊疗模式各自分享与患者同行的亲身经历与触动。
本期特邀专家——曹明溶 教授
广东省抗癌协会常务理事
广东省健康管理协会肝胆胰微创专业委员会副主任委员
广东省健康管理协会胰腺疾病专业委员会副主任委员
广东省健康管理协会肝胆病学专业委员会副主任委员
广东省肝脏病学会胆胰专业委员会副主任委员
广东省医疗行业协会门静脉高压管理分会副主任委员
广东省医师协会普通外科微创专业医师分会副主任委员
广东省基层医药学会转移性肝癌专业委员会顾问
国际肝胆胰协会中国分会肝胆胰MDT专业委员会委员
国际肝胆胰协会中国分会腹腔镜肝切除发展与推广专家委员会委员
国际肝胆胰协会中国分会胆道肿瘤专业委员会委员
广东省医学会肝癌分会常务委员
中国抗癌协会广东肝癌专业委员会常委
中国抗癌协会广东胆道肿瘤专业委员会常委
广东省抗癌协会热疗专业委员会常务委员
广东省健康管理协会广东省肝胆管结石联盟常务理事
亚洲冷冻治疗学会常委
广东省医师协会学会肝胆胰外科医师工作委员会常委
广东省医疗行业协会肝胆胰外科学管理分会常委
广东省医学会肝胆胰外科学分会常务委员
岭南现代临床外科杂志编委
消化外科杂志编委
2001年广东省卫生系统行业作风建设先进典型
2015年第一届羊城好医生
2018年岭南名医录肝胆外科专家
本期特邀专家——董 培 教授
中南大学-哈佛大学联合培养博士
中山大学肿瘤防治中心主诊教授
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤委员会少见肾癌协作组 副组长
中国临床肿瘤学会（CSCO）青委 常委委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌专委会 委员
广东省保健协会免疫治疗分会 副主任委员
广东省抗癌协会泌尿生殖系委员会 委员
广东省医学会泌尿外科分会肿瘤学组 委员
广东省医学会泌尿外科分会基础学组 委员
广东省医师协会泌尿生殖委员会 委员
广东省泌尿生殖协会泌尿肿瘤学分会 委员
第7届羊城好医师
中国泌尿MDT卓越医师（2019年，2021年）擅长：泌尿肿瘤的综合治疗，肾癌全程管理专家，微创保肾治疗复杂性肾肿瘤，高危肾癌的手术及术后辅助治疗，腹膜后复杂肿物的手术治疗
多学科诊疗团队管理提高患者5年生存率
董培教授：组建泌尿系肿瘤多学科团队之前，我们面临很多困难。早期患者通过外科治疗可以达到治愈，但更多患者面临肿瘤复发转移，或治疗后耐药的情况，这时治疗手段较单一。也有很多问题例如一种药物耐药后更换另一种药物后线疗效往往不佳，药物肿瘤控制时间有限。这时我们需要多学科诊疗团队为患者提供更精准的治疗。肾癌患者就诊时可能面临骨转移、骨痛等症状，只通过药物治疗，很难达到缓解症状，提高生活质量，改善生存的效果。通过多学科诊疗，医生可采用局部骨科手术或局部放疗再联合新型药物治疗，这样的模式可使治疗疗效有较大提升。在组建多学科团队之前，晚期肾癌患者5年生存率低，组建多学科诊疗团队后并进行有效管理，晚期肾癌5年生存率由20%提高到57%（中山大学肿瘤防治中心），这是非常可喜的成果。
跨医院多学科合作是趋势，新技术发展促使科室医生共同进步
曹明溶教授：肝胆胰肿瘤是恶性肿瘤中非常复杂的瘤种，早期患者的治疗模式比较单一，中晚期患者治疗手段较多，这种情况非常有必要组建多学科诊疗团队。我们目标之一是提高治愈率，对于不能达到治愈的患者，要改善患者生活质量，提高患者长期生存。以肝胆胰肿瘤领域发病率最高的肝癌为例，多学科包括外科、介入科、超声介入、内科系统治疗、生物治疗、中医药治疗等，各科需要积极配合。组建多学科团队初衷是各科医生讨论中晚期患者情况，制定最合理的诊疗计划。早期肿瘤优先外科手术，不能手术患者可能需转化治疗。各学科共同努力患者才能得到最好的治疗，通过多学科诊疗，患者无需在各学科间转诊。
目前有新的治疗技术发展很快，钇-90是外科、肿瘤内科、肿瘤介入、核医学科深度结合的治疗技术。其他科室医生应了解介入科的治疗过程，介入科医生也要了解相关临床获益、疗效评估、最终随访等方面的问题。核医学治疗过程中剂量精准化计算也要各科室的配合，这种配合需要贯穿于整个治疗过程。多学科诊疗能将好的技术优势发挥到极点，也能使技术的有效性进一步提高。
随着治疗技术越来越复杂，多学科诊疗除了在单一医院开展，也在摸索跨医院多学科合作。放射性核素治疗有限量管制，有时需要与其他医院合作，将患者转介到其它医院，此时介入科、核医学科医生需要一起讨论治疗策略。多医院合作、医联体是发展趋势，全国知名专科医院可以将好的治疗技术普及到更多医疗单位，使更多患者可受益于多学科诊疗的成果。
技术进步、治疗手段多样，给了医生和患者更多底气
董培教授：在中国更需要多学科诊疗团队合作。很多患者就诊时走投无路，可能患有多种疾病，他们往往不知道要去哪个科室诊治。例如首诊到的科室发现是肺部问题需要找胸科专家，而疾病本身原发病灶是在泌尿系统，胸部专家解决完问题后还是要回到泌尿科室，还可能面临挂不到号或其他各种问题，一系列问题导致患者就医困难。所以，多学科诊疗确实能够提供一站式服务，我们科室相当于中枢中转站，在患者疾病的不同阶段转诊到相应的科室进行治疗。印象非常深刻的一个病例是，一位32岁男性，十年前就诊时已是转移性肾癌，通过多学科诊疗后，经过非常多治疗手段包括药物更换、局部消融、手术切除、局部放疗等，肺部病灶又出现进展后，多学科讨论多重耐药后如何给患者提供更好的治疗模式，患者住院两周做了两件非常关键的事情：第一，穿刺活检，因为肺部是当时唯一进展病灶，需要进一步明确病理，是否与之前一样是肾肿瘤。第二，穿刺标本进行了单细胞检测。单细胞检测可从更微观层面了解患者基因突变情况，可为患者提供更精准治疗。同时给予患者局部病灶的冷冻消融治疗。经过十年的时间，患者目前处于肿瘤控制非常良好的状态。五年之前我们可能没底气跟患者说“能够让你活十年”，能够让疾病得到长期控制。随着当今的技术进步、诊断手段更加精细化，我们可以和患者说“不仅能让患者得到更长时间的控瘤，甚至当肿瘤再出现进展时，我们也可以提供更加精准的治疗模式，给你更精准、更好的诊疗策略”。
我经常给患者说“只要你活得久我们就有办法”。很多治疗手段是我们五年之前想象不到的，例如目前可以给患者做单细胞测序、提供更精准的治疗策略。随着技术进步，以后会有更多治疗策略。五年前免疫治疗在肾癌领域的应用非常少，而目前应用较多，包括免疫联合策略等方案，疗效都很好。给患者提供个体化、多学科的全程管理模式，患者能够得到显著的生存获益。这种治疗模式也跟随医疗技术的不断进步在不断变化，希望这种治疗模式能让患者更好、更长的生存。
“癌王”治疗现状好转，患者更好生存是医者最大的慰藉
曹明溶教授：既往肝癌被称为癌中之王，后来胰腺癌是癌中之王，现在胆囊/胆系肿瘤也有肿瘤之王的称号，这说明肝胆胰肿瘤恶性程度大，治疗难度大，长期生存低。随着多学科诊疗的开展，这种状态正在好转。中国原发性肝癌占全球发病率和死亡率的一半。近年来，以免疫治疗为主的综合治疗进步快，更多中晚期患者的生存得到很大改善，但前提是需要对晚期患者进行多学科诊疗团队会诊，选择最适合患者的治疗模式。例如，临床上有些患者直接做手术，后续很容易出现复发。肝胆外科、介入科、肿瘤内科、影像科和病理科等科室医生会诊之后，为患者制定全程治疗流程。对于适合接受有限治疗的患者，评估后给予经核医学专家评估的精准治疗，后续观察患者随诊情况，随诊过程中也需要影像科医生和肿瘤内科医生的协作，可能需要系统治疗联合局部治疗。
最近有几个典型的病例，有一位48岁男性患者，就诊时肿瘤大小7.5cm，有包膜突破。团队先对该病例进行了讨论，外科医生认为手术达不到根治效果，预后不好。介入科医生认为患者需要进行局部治疗，患者经济条件允许接受钇-90治疗。治疗后患者的甲胎蛋白从9万逐渐回落，经过半年的治疗，甲胎蛋白降到正常，肿瘤大小由7.5cm缩小到4cm，后续进行了腹腔镜下的肝部分切除，病理结果为pCR。目前该患者完全不需要药物治疗，生活质量非常好。还有一位患者有肝脏手术史，复发之后需要肝移植。我们医院不能做肝移植手术，而外院肝移植专家对钇-90治疗有很好的认识，并在我院进行了多学科讨论，患者有很多可选的治疗方案包括介入、局部SBRT、钇-90、靶向治疗、免疫治疗等。最终我们结合患者意愿，为其选择了目前最先进的治疗手段即肝移植前肝癌桥接治疗和钇-90治疗，治疗后患者情况得到改善，从超米兰标准变为米兰标准，后续在兄弟医院成功进行了肝移植，目前是无复发生存的状态。还有一位38岁年轻小伙，因腹痛检查，发现13cm肿瘤，而且周围有很多子病灶。这类患者直接手术疗效较差，经多学科团队讨论后，最后进行了综合治疗，治疗后患者的局部病灶被放射性微球控制的较好，而未治疗区域又出现了新病灶，这时及时给予了患者介入、肿瘤内科的会诊，讨论之后确定需要增加左边病灶的介入治疗＋靶向治疗，治疗后左边病灶明显缩小，后续给予了手术治疗，甲胎蛋白水平降到正常，目前患者处于很好的生活状态。
这是多学科诊疗模式为患者带来获益的典型病例。总体上，多学科诊疗模式使更多肝癌患者根治机会得到提高，不能根治患者的生存期、生活质量也得到改善。这也是作为医者最大的慰藉。
团队协作全面覆盖泌尿系统肿瘤，灵活就诊重燃对抗肿瘤的信心与希望
董培教授：一些无法手术患者通过多学科治疗后续可接受手术，甚至有患者通过多学科诊疗后进行术前新辅助治疗能达到病理学完全缓解的疗效。通过多学科诊疗，首先获益的是经治患者，如果分享些经典案例给新患者，很多患者会重燃抗击疾病的信心和对生活的希望。患者更愿意配合治疗，能获得更好的疗效。
在不断思考和探索中，我们首先在肾癌领域成立了肾癌多学科诊疗协作组，包括来自省内外30多家医院团队，以团队形式加入协作组，加入后以多学科团队模式协助医院组建泌尿肿瘤多学科团队。通过定期线上线下的交流活动，进一步提高整个团队的诊疗水平。泌尿系统多学科诊疗协作目前在广东省内地市级单位基本覆盖，希望这种团队合作能进一步提高兄弟单位的诊疗水平。在与兄弟单位和同道交流过程中，团队合作给大家提供了更多治疗建议，为患者得到更好诊疗提供机会。例如患者需要放疗，医生会建议到中肿团队接受治疗，后续再到当地医院接受治疗和随诊，这样可以达成合作，搭建合作交流的桥梁，同时提升医生同道的诊疗水平，并给患者带来更好获益。
以患者为中心，为病人服务，免疫治疗为患者带来“看得到”的显著疗效
曹明溶教授：多学科诊疗是以患者为中心，为病人服务，作为医者，要以病人的痛为痛，要有仁心仁术和过硬的治疗技术，要给患者最好的方案。在多学科诊疗过程中，各个学科和医生也在不断提高和进步。早期患者以手术治疗为主，目前免疫治疗也更多用于新辅助治疗，更多患者治疗后会达到完全缓解，这种情况下是否需要手术也是我们面临的一大挑战。对于外科医生，通过更微创的方法解决问题可能是方向。但目前来看，外科仍是早期肝胆胰肿瘤患者的主要治愈性手段。在没有更多循证医学证据之前，其他治疗手段可助力手术治疗，通过免疫治疗、靶向治疗和介入治疗让更多患者转化成可手术、降期，由“不能治愈”变为“能治愈”，更充分更好地发挥外科医生的作用。
曾有位患者，肝左叶巨大肿瘤，门静脉癌栓，就诊时非常强烈意愿要进行手术切除，后续接受了根治性手术包括门脉癌栓的切除，但这种情况复发率很高，我们肝脏手术做的比较成功，术后复查完全正常，但是肺部出现越来越多转移病灶，最后使用介入、靶向药物都无法控制病情，后来采用了免疫治疗，疗效非常明显，呼吸困难得到明显改善，病灶逐渐消失，目前患者已经存活5年多，生活质量非常好，肺部病灶完全消失，经常外出旅行，生活很正常。
总体上，多学科诊疗确实为患者提供了更好的手段，各个学科互相切磋技艺，交流全新的医疗信息。国际会诊也为临床医生提供了更多信息和资讯，能够服务到患者使其得到最好的疗效和获益是医生的最大愿望。
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