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替雷利珠单抗＋靶向联合放疗进行二线治疗，让中晚期肝癌成功转化

2023年07月24日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近年来，随着分子靶向药物和免疫检查点抑制剂的问世，联合传统的局部治疗模式，使许多不可切除的中晚期肝癌重获根治性手术的机会，转化治疗亦成为当前临床研究的热点。在此，浙江大学医学院附属第一医院许晓锋教授分享了1例肝癌进行综合治疗进展后，予替雷利珠单抗＋靶向联合放疗转化治疗成功降期，进行手术，术后已获得长达1年无疾病进展生存（PFS）的病例。

许晓锋

副主任医师

浙江大学附属第一医院肝胆胰外科副主任医师；
医学博士；
香港中文大学威尔斯亲王医院访问学者；
擅长各种肝胆胰脾良恶性疾病的规范化诊治与各类腹腔镜微创手术治疗；
在国内外著名期刊上发表多篇论文；
主持及参与完成多项省部级课题及多中心临床研究项目

病例分享

基本信息

患者信息：XX，男，49岁。

主诉：因“肝癌综合治疗后半年”于2022.03入院。

现病史：患者于半年前因右上腹疼痛在当地医院就诊，查肝胆增强MR提示右肝巨大占位，肝细胞癌伴肿瘤内少许出血考虑，周围子灶形成，肿瘤包绕肝右静脉，侵犯门脉右前支伴局部癌栓形成，肝硬化，脾大。患者于2021.10、2021.11在当地医院行肝动脉化疗栓塞（TACE）术，2021.10起予仑伐替尼联合信迪利单抗治疗。

既往史：既往一般情况良好，乙肝病史40余年，口服抗病毒药物5年余。无高血压、糖尿病、冠心病病史，否认饮酒史，有吸烟习惯，20支/天，15年，已戒半年。家族中一兄长有乙肝肝癌病史，直系三代内无家族有遗传病史。

检查资料

实验室检查：肝功能提示谷丙转氨酶为66↑U/L，谷草转氨酶为55↑U/L，总胆汁酸为12.2↑ umol/L，腺苷酸脱氨酶为21↑U/L，谷氨酰转酞酶为238↑U/L；乙肝三系检查提示乙肝表面抗原为阳性（131.08 IU/mL），乙肝核心抗体为阳性（6.82 S/CO），乙肝e抗体为阳性（0.01 S/CO）。甲胎蛋白 :为21516.4 ↑ng/mL，铁蛋白为1297.1 ↑ng/mL，异常凝血酶原为50707 ↑mAU/ml。

影像学检查：MR提示右半肝肝癌，右肝静脉受侵，门脉右支癌栓。TACE后，肿瘤部分坏死，部分活性存在。肝周少量积液。肝硬化，脾大，胃底静脉曲张（图1）。

图1: 腹部MR检查结果

临床诊断

原发性肝癌（CNLC IIIa期）；

肝炎肝硬化；

食管胃底静脉曲张。

转化治疗经过

治疗方案：予瑞戈非尼联合替雷利珠单抗治疗，并通过多学科讨论，予门静脉癌栓立体定向放疗（SBRT）定位，按计划放疗7次。

治疗周期：2022.05入院，具体治疗时长未知。

疗效评估

转归、预后：病灶缩小。

辅助检查结果评价：2022.05入院，放疗后1月半显示甲胎蛋白和异常凝血酶原均下降（图2）。影像学检查结果显示右半肝肝癌治疗后复查，肿瘤部分坏死，部分活性存在，门脉右支癌栓，对比2022-03-18MRI门脉右支癌栓缩小，余相仿（图3）。

图2:放疗后1月半甲胎蛋白和异常凝血酶原变化趋势

图3: 两次入院腹部MR检查变化

后续治疗、随访考虑：右半肝切除术＋胆囊切除术。

手术治疗经过

手术方案：全麻下行“右半肝切除术+胆囊切除术”。术中见：肝脏明显硬化表现，质地尚软；肿瘤位于右半肝，肿瘤无明显包膜，界限不清楚，周围有粘连，门静脉右支探及癌栓。

术后病理：治疗后右半肝切除标本，中-低分化肝细胞癌伴坏死，单发，8.5*6*7cm，有包膜，有镜下脉管癌栓≤5个。

辅助治疗方案：术后1月行辅助性TACE一次，予原方案靶免治疗。

疗效评估

转归、预后：右半肝切除术后，长期无复发存活。

辅助检查结果评价：患者术后3个月复查腹部MR提示右半肝切除术后改变，残余左半肝内未见肿瘤复发征象。肝硬化，胃底静脉曲张，较前相仿（图4）；患者术后1年复查腹部MR提示右半肝切除术后改变，残余左半肝内未见肿瘤复发征象。

肝硬化，胃底静脉曲张，较前相仿（图5）。

图4: 术后3月复查腹部MR

图5：术后1年复查腹部MR

小结与思考

原发性肝细胞癌（简称肝癌）常起病隐匿，大部分肝癌在发现时已是中晚期，丧失了根治性手术的机会。近年来，随着靶向、免疫药物的不断突破以及联合治疗相关循证医学证据的更新，使得中晚期肝癌的治疗有了直接手术和非手术治疗以外的第三种选择，即是以肿瘤学根治为目的进行肝癌的转化治疗。

替雷利珠单抗是一种人源化IgG4抗PD-1单克隆抗体，近年来在晚期肝癌的治疗探索中，可谓出尽了风头。在与靶向治疗的联合治疗中，展示了强大的缩瘤效力1，2，3，亦为替雷利珠单抗联合靶向治疗成为肝癌转化治疗方案奠定了基础。

本例患者是中年男性，右半肝巨大肝癌伴门脉癌栓，肿瘤分期CNLC IIIa期，行多次TACE联合仑伐替尼、信迪利单抗靶免治疗。肿瘤进展后经MDT讨论后更换瑞戈非尼、替雷利珠单抗，联合SBRT放疗。肿瘤缓解成功转化后，行手术切除。术后多次影像学复查未见肿瘤复发。对于分期较晚的中晚期肝癌，目前采用局部联合系统治疗来进行转化，若转化成功后行二期手术切除可以获得显著的生存获益。

参考文献

1.    Ghassan A. 2021 WCGIC. Oral.
2.    BeiGene announces positive global phase 3 trial results fro PD-1 inhibitor tislelizumab in first-line unresectable hepatocellular carcinoma. News release. BeiGene. August 9, 2022. Accessed August 9, 2022.
3.    Minshan Chen, et al. Efficacy and safety of tislelizumab (TIS) plus lenvatinib (LEN) as first-line treatment in patients (pts) with unresectable hepatocellular carcinoma (uHCC): a single-arm, multicenter, phase II trial. 2022 ESMO IO Abstract 165P.

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-ZZ

2023年07月25日

陈大军

衢州市人民医院 | 消化内科

学习精彩内容，肿瘤诊治更新飞速

2023年07月24日

苗福豪

临沂市人民医院 | 肝胆胰外科

感谢分享，收益颇丰。

2023年07月24日

欧阳波

酒钢医院 | 呼吸内科

内容很精彩，值得学习！