对于患有淋巴结疾病已接受外科手术和全身治疗的具有良好生物学特性的患者，关于局部淋巴结放疗（RNI）的临床实践模式及伴或不伴RNI的局部区域复发（LRR）率知之甚少。
近日，JAMA Oncology 期刊（IF=28.4）报道了SWOG S1007试验的二次分析结果，结果表明，对21基因复发评分≤25分的1～3枚阳性淋巴结的激素受体阳性HER2阴性乳腺癌患者而言，即使未行RNI，LRR率也较低，无病生存期（DFS）与RNI无显著相关性[1]。
来自随机临床试验的数据表明，RNI可使淋巴结阳性乳腺癌患者获益。全乳切除术后放疗（PMRT）可大幅降低乳腺癌患者的LRR率，并显著改善患者的总生存期[2-4]。Meta分析显示，PMRT可改善乳腺癌患者的局部控制和死亡率，即使在淋巴结负荷相对较低和完成充分淋巴结清扫的患者中也是如此[5]。这些研究发现促使2016年ASCO和ASTRO的共识指南指出，对于T1或T2期乳腺癌和1~3枚阳性淋巴结的女性，PMRT可降低乳腺癌复发和死亡的风险。然而，指南后续指出，对于一些复发风险较低的患者，PMRT的潜在并发症可能超过其获益[6]。
已有研究发现，RNI在控制乳腺癌复发和死亡率方面有积极作用[7]，并与乳腺癌患者术后良好的预后有关[8]。虽然已有的研究发现有助于确定RNI的获益人群，但临床中关于决定谁接受RNI仍然很复杂。RNI的绝对获益并不一致，这不仅取决于患者的淋巴结负荷，还受到患者肿瘤生物学特性、肿瘤类型、手术方式和全身治疗程度等因素的影响[9]。
鉴于此，本研究试图评估以下三点：(1) 1~3枚淋巴结受累的低复发评分乳腺癌患者在乳腺切除术后和保乳手术（BCS）后的RNI治疗率；(2)LRR的发生率和预测因素；(3)局部区域治疗与DFS之间是否存在相关性。
方法
在SWOG S1007试验的二次分析中，激素受体阳性、HER2阴性、累及1~3枚淋巴结且21基因复发评分≤25分的乳腺癌患者被随机分配到单纯内分泌治疗组和化疗后内再内分泌治疗组。
本研究前瞻性地收集了4871例在不同治疗环境中的患者的放疗信息。本研究中的RNI至少针对锁骨上区域。放疗发生在随机化后的1年内。
根据接受的局部区域治疗计算LRR的累积发生率。在调整绝经状态、治疗组、复发评分、肿瘤大小、累及淋巴结情况和腋窝手术后，分析评估侵袭性无病生存期（IDFS）和局部区域治疗之间的关系。
结果
在4983例符合条件的患者中，4871例女性患者（97.8%；中位年龄为57岁）有放疗指征，3947例患者（81.0%）报告接受了放疗。3852例接受放疗并有完整靶区信息的患者中，2274例（59.0%）接受了RNI。
接受4种常见手术和放疗的患者的基线特征见表1。3146例已行BCS且有放疗指征的患者中，95.4%接受了放疗。在3001例接受BCS和放疗的患者中，52.7%接受了RNI。
表1 接受4种常见手术和放疗的患者的基线特征
如表2所示，在多变量模型中，BCS后RNI的预测因素是较大的肿瘤(P<0. 001)、增加的阳性淋巴结数量(P <0. 001)、前哨淋巴结活检和腋窝清扫(P<0. 001)。绝经前（P=0.002）、较大的肿瘤（P<0.001）和较多的阳性淋巴结数量（P<0.001）与乳腺切除术后行放疗有显著相关性，但与复发评分无相关性（P=0.32）。
表2 接受放疗的多变量模型
中位随访6.1年，5年的累积LRR发生率如下：接受BCS+含RNI放疗的患者：0.85%；接受BCS+不含RNI放疗的患者：0.55%; 乳腺切除术后行放疗：0.11%; 乳腺切除术后未行放疗：1.7%。
图1 LRR的累积发生率
如表3所示，绝经前的患者在调整复发评分、全身治疗、肿瘤大小( T2/T3 vs T1)、阳性淋巴结数量(2~3 vs 1)后发现，接受BCS和放疗的患者的LRR发生率低于未接受放疗的乳腺切除术患者(HR：0.41 ; 95%CI：0.19~0.91 ; P=0.03)。在绝经后的患者中，风险比的大小相似（HR：0.48; 95%CI：0.20~1.13; P=0.09），但在相似的调整下并无统计学意义。
表3 LRR的多变量竞争风险模型比较BCS联合放疗与乳腺切除术未行放疗的女性
如表4所示，在绝经前(P=0.03)的患者中，经过治疗组、复发评分、肿瘤大小、淋巴结数量、前哨淋巴结活检和腋窝清扫的调整后，接受放疗的BCS患者的IDFS显著优于未接受放疗的乳腺切除术患者。放疗联合或不联合RNI与手术类型在经调整后，与IDFS无相关性（绝经前：P=0.17; 绝经后：P=0.54）。
表4 IDFS的Cox模型
调整了其它因素后，在仅考虑接受RNI而不考虑手术类型的模型中发现，接受RNI (绝经前: HR：1.03 ; 95%CI：0.74~1.43 ; P=0.87 ; 绝经后: HR：0.85 ; 95%CI：0.68~1.07; P=0.16)与IDFS没有显著相关性。
结论
该临床试验的二次分析发现，即使在未接受RNI的患者中，LRR率也较低。DFS与是否接受RNI无显著相关性。
目前的研究结果表明，在累及1~3枚淋巴结且具有良好生物学特性（21基因复发评分≤25分）的激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌患者中，存在是否需要进行RNI的临床决策困境。这提示临床上需要更多证据来指导这类患者的治疗决策。
另外，此次分析为二次分析，因此，即使在省略RNI后，LRR率较低的情况下，仍需要密切关注NCIC MA.39等研究的结果，以进一步证实本次分析的结果。
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