近年来，新辅助全身治疗（NST）在临床中的应用越来越广泛，提高了初始淋巴结（LN）阳性早期乳腺癌患者的病理学完全缓解（pCR）率，从而对腋窝淋巴结清扫术（ALND）的必要性提出了质疑。靶向腋窝淋巴结清扫术（TAD）可用于腋窝分期，然而，相关的肿瘤安全性数据却较为罕见。
近期，Jama Surgery (IF=16.9) 期刊发表了一项探索淋巴结阳性乳腺癌患者新辅助治疗后TAD安全性的研究，结果表明，与接受TAD联合ALND相比，仅接受TAD与复发或死亡风险的增加无显著相关性[1]。
近年来，NST越来越多地应用于早期乳腺癌患者的治疗中[2,3]。三阴性乳腺癌(TNBC)或HER2阳性乳腺癌患者NST后pCR 率高达50%~70%[4,5]。在约50%的原发性临床淋巴结阳性(cN+)患者中实现了腋窝pCR[6]。但鉴于已知的与ALND 相关的发病率[7,8]，这些发现对NST有缓解的患者进行常规广泛腋窝治疗的必要性提出了挑战[9]。
靶向淋巴结活检（TLNB）多与前哨淋巴结活检（SLNB）联合实施，联合术式被称为TAD 。对于NST后cN+的患者，通常应进行ALND（伴或不伴TAD）[10]。
cN+患者手术治疗方式存在争议的原因之一在于TAD伴或不伴ALND的临床结局的报道有限。 然而，如果省略ALND并去除腋窝淋巴结中潜在的残余肿瘤负荷，则需要证明TAD的肿瘤学安全性。
鉴于此，本次研究评估了单独接受TAD或接受TAD联合ALND的淋巴结阳性乳腺癌患者的3年临床结局，以期了解TAD的安全性。
方法
SenTa 研究是一项于2017年1月至2018年10月开展的前瞻性注册研究。注册中心为德国的50个研究中心。
入组人群为临床上患有T1至T4 cN+早期乳腺癌，且无远处转移的18岁及以上患者。
cN+的乳腺癌患者在NST前行最可疑淋巴结的夹闭术。NST后，将标记淋巴结和前哨淋巴结切除(即TAD)后行ALND。
研究终点包括侵袭性无病生存期(DFS)，总生存期（OS），远处DFS和腋窝复发。
结果
在接受NST的473例患者中，229例患者尝试TAD，199例患者获得了成功（图1）。
图1 548例cN+乳腺癌患者的CONSORT图
在199例女性患者中，中位年龄(IQR)为52 (45~60)岁。其中，119例患者仅接受TAD，80例患者接受TAD联合ALND（TAD+ALND）。
TAD
TAD组切除的TAD LNs的中位数（范围）[3 (1~11) LN]高于TAD+ALND组[2 (1~10) LN]。在接受TAD+ALND的80例患者中， 46例（57.5%）患者的TAD LNs在组织学上呈阳性。在其中的25例中，TAD LNs是唯一的阳性LNs，在剩余的21例患者中，通过ALND鉴定出进一步阳性LN的中位数为3。
表1 TAD+ALND组患者和TAD组患者的临床和治疗特征
（表1续表见下）
生存结局
在3年随访期内，167例（TAD+ALND组：62例；TAD组：105例）患者存活且未复发，侵袭性DFS分别为82.4%（95%CI：71.5~89.4）和91.2%（95%CI：84.2~95.1）（P=0.04）（图2A）。两组间未调整的3年OS无显著差异（图2B）。
图2 侵袭性DFS和OS的Kaplan-Meier曲线
调整后的多因素分析未显示TAD与侵袭性DFS ( HR：0.83 ; 95%CI：0.34~2.05 ; P=0.69)有统计学意义的相关性（表2）。
152例临床淋巴结阴性乳腺癌患者在NST后获得了相似的结果（侵袭性DFS：HR：1.26; 95%CI：0.27~5.87; P=0.77; OS：HR：0.81; 95%CI：0.15~3.83; P=0.74）。
表2 腋窝手术治疗与生存结局之间的相关性
腋窝、局部和区域复发
4例患者出现同侧腋窝复发，其中TAD+ALND组1例，TAD组3例，腋窝复发率分别为1.4% (95%CI：0~54.8) vs 1.8% ( 95%CI：0~36.4)，差异无统计学意义( P=0.56) (图3)。
图3 腋窝复发的Kaplan-Meier曲线
共有10例患者（每组各5例）出现局部和并发区域复发，相应的TAD+ALND组3年局部复发率为5.5%(95%CI: 0~33.8)，TAD组为2.7% (95%CI: 0~31.1)。
41例临床淋巴结阴性、 ypN0（即淋巴结呈组织病理学阴性）及3个或3个以上TAD LNs患者无局部区域复发，39例临床淋巴结阴性、ypN0及1个或2个TAD LNs (TAD组)患者有4例局部区域复发。
腋窝放疗
大部分(90.4%)患者接受了局部区域放疗。TAD+ALND组66例(82.5%)患者行同侧腋窝放疗(ART)，TAD组77例(64.7%)患者行ART。
图4 不同腋窝治疗方式下的患者特征和3年临床结局
未行ART 的TAD+ALND组ypN0状态患者比例最低[3/10 (30%)]，局部区域复发率最高[1/10 (10%)]。在未行ART的TAD组中，仅基于TAD LNs组织学分析，97.4%的患者（38/39）为ypN0。没有发生腋窝复发，显示了TAD LNs中ypN0状态的高临床价值。
侵袭性DFS的多因素Cox回归分析
调整后的多因素Cox回归分析显示，单独TAD与复发风险的增加（HR：0.83; 95%CI：0.34~2.05; P=0.69）或死亡（HR：1.07; 95%CI：0.31~3.70; P=0.91）无关联性。
表3 侵袭性DFS的多因素Cox回归分析
结论
仅接受TAD的NST后cN+患者的腋窝分期与良好的临床结局相关，可允许在该患者群体中省略ALND，特别是那些临床淋巴结阴性或ypN0和至少有3个TAD LNs的患者群体。
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