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张勇教授：规范化、个体化制定策略，门静脉高压合并肝癌治疗策略分享

2023年07月30日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

我国原发性肝细胞癌患者中合并门静脉高压者占比高达15%~20%，且由于门静脉高压合并肝癌患者缺乏有效的治疗措施，长期预后较差。随着医学技术的不断进展，近年来肝癌合并门静脉癌栓的治疗也取得了可喜的进展。【肿瘤资讯】特邀华中科技大学附属协和医院肝胆外科张勇教授就肝癌合并门静脉高压患者的治疗进行分享。

张勇

主任医师、教授、硕士生导师

华中科技大学附属协和医院肝胆外科副主任
中国医疗保健国际交流促进会肝脏移植分会器官捐献学组委员
国际肝胆胰协会(IHPBA)会员
湖北省医学会腹腔镜外科分会委员
湖北省临床肿瘤学会胆胰肿瘤专家委员会常务委员
湖北省抗癌协会胰腺癌专业委员会委员
武汉医学会机器人与腔镜外科分会委员
常年致力于肝胆外科临床、科研和教学工作，擅长各种肝胆良恶性肿瘤、胆石症、门脉高压症、腹壁疝、腹腔及腹膜后肿瘤等疑难症的诊断治疗，同时掌握腹腔镜外科微创技术，尤其是在肝癌和肝血管瘤的射频消融和微波消融、腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石、腹腔镜肝囊肿开窗、腹腔镜肝叶切除等肝胆脾疾病的腹腔镜微创手术方面累积了丰富的经验。曾在美国匹兹堡医学中心（UPMC）从事数年的肝脏疾病基础与临床研究。主持完成国家自然科学基金青年基金级面上项目、教育部博士点基金、，湖北省卫生厅青年科技人才项目、人社部回国留学人员科技活动择优资助项目、武汉市晨光计划等。在发表多篇SCI研究论著。

不容忽视，门静脉高压影响治疗措施及患者预后

张勇教授：虽然门静脉高压症并非肝癌患者进行肝切除治疗的绝对禁忌证，但由于肝切除术会破坏一些有益分流，导致门静脉高压患者的门静脉压力进一步增高，加之肝组织的切除会破坏肝功能，进而导致门静脉高压合并肝癌患者的术后肝功能衰竭、术后腹水、围术期输血发生率和手术病死率相比未合并门静脉高压肝癌患者更高，其3年和5年总生存率更低。更有甚者因为严重的门静脉高压症、肝功能极差，而错失手术机会，不得不采用非手术治疗方法。

此外，一些常见的肝癌治疗方法，包括经导管动脉栓塞化疗（TACE）、放疗或药物治疗等，也对肝功能有一定的要求。门静脉高压患者因为往往合并血小板严重减少、肝功能明显受损、食管胃底静脉曲张等，在接受治疗时常有出血风险，所以很多患者不得不放弃药物治疗方式。总体而言，对于肝癌患者而言，门静脉高压的严重程度往往决定了患者所能采取的治疗措施及其预后。

手段丰富，规范治疗助力更好生存

张勇教授：合并门静脉高压，其实是很多肝癌患者的常态。为使肝癌合并门静脉高压患者得到更好的治疗，医务工作者们进行了诸多探索，目前已有多种治疗手段可有效治疗。

首先，就手术治疗而言，依据《肝细胞癌外科治疗方法的选择与专家共识》，对于一般情况较好（病情评分为0~1分），无明显心、肺、肾、脑等重要器官器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，肝功能Child-Pugh分级属A级，或虽属B级，但经短期护肝治疗后恢复到A级；肝脏储备功能良好，且无肝外转移性肿瘤，或仅有可切除的单个转移性肿瘤的的合并门静脉高压肝癌患者，可以选择手术治疗。

与此同时，根据中华医学会外科学分会肝脏外科学组在2016年针对肝癌治疗方法的选择达成专家共识，指出：对于有明显脾肿大，脾功能亢进表现者（白细胞<3×10⁹/L，血小板<10×10⁹/L），可同时行脾切除术；对于有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时行贲门周围血管离断术；对于有严重胃黏膜病变者，如果患者术中情况允许，应做脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。

对于不可切除的肝癌患者，医务工作者也积极采取办法进行转化治疗。所谓转化治疗，即对于潜在可切除的合并门静脉高压肝癌患者，通过积极的药物治疗或其他治疗转化为可手术切除。患者在转化成功后，实施根治性切除术，具体转化治疗策略可参考《肝癌转化治疗中国专家共识（2021）版》。

对于早期合并门静脉高压肝癌患者或不能耐受外科手术的患者，可采取射频及微波消融治疗。对于有食管胃底静脉曲张出血、腹水等门静脉高压并发症的早期肝癌患者，可先行食管曲张静脉套扎（EVL）或经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）处理，然后再行消融治疗。

TACE亦是肝癌常用的介入治疗方法，当合并门静脉高压肝癌患者不适宜手术或局部消融治疗时，可选择TACE或者HAIC治疗，但应注意TACE治疗对门静脉高压的影响和对肝功能的损害。

当前极为火热的系统治疗亦是合并门静脉高压肝癌患者可选择的治疗方法，如仑伐替尼、索拉非尼或瑞戈非尼等TKI药物，其既是肝癌的一线或二线治疗药物，也能在一定程度上可抑制血管生成，但也要关注上述药物可能造成的消化道出血风险。

最后，对于符合肝移植标准的患者，肝移植是合并门静脉高压肝癌患者的最佳治疗选择，其可同时解决门静脉高压和肝癌两大问题，而且疗效确切。由于肝源稀缺，在等待肝移植的过程中，可以根据患者的情况选择TIPS、射频消融、TACE或放疗等作为桥接治疗方法，以维持肝移植候选状态或提高患者的生活质量。

遵循规范，个体化综合治疗实现更好疗效

张勇教授：“个体化治疗”这一理念是从众多的真实世界肝癌临床研究中得出的一个结论和趋势。由于肝癌的复杂性、异质性，必须通过个体化策略进行治疗。

个体化治疗要求综合考察患者的年龄、病理特征、疾病分型，通过手术、放化疗、介入、靶向药物、免疫药物的搭配组合为患者定制治疗路径。

个体化治疗需要遵循“从一般，到特殊，再到一般”的过程，以指南为大方向，遵循规范化治疗策略，但同时也要对于肿瘤异质性、肝癌患病的个体差异等多方面的因素综合考虑。

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ

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由于肝源稀缺，在等待肝移植的过程中，可以根据患者的情况选择TIPS、射频消融、TACE或放疗等作为桥接治疗方法，以维持肝移植候选状态或提高患者的生活质量。