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李恩山教授：创新治疗助力更好生存，制度保障多学科诊疗

2023年07月06日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

外科手术是当前肝胆肿瘤主要治疗方式，也是患者获得长期生存的重要途径。随着外科技术及系统治疗的飞速发展，如今中晚期肝胆肿瘤的整体治疗策略亦发生了重大变化。多种治疗方式并存与多学科参与是当下肝胆肿瘤治疗的重要特点。【肿瘤资讯】特邀临沂市肿瘤医院李恩山教授就肝胆肿瘤外科治疗现状及多学科诊疗进行分享。

李恩山

普外一科主任

临沂市有突出贡献的中青年专家
临沂市卫生领军人才
“临沂市五一劳动节奖章”获得者
国际肝胆胰协会中国分会胆道肿瘤专业委员会委员
国际肝胆胰协会中国分会转移性肝癌专业委员会委员
中国医师协会肝脏外科专业委员会委员
山东抗癌协会肝胆肿瘤分会副主任委员
山东省研究型医院协会胰腺专业委员会副主任委员
山东省医师协会肝癌多学科综合治疗专业委员会副主任委员
山东省抗癌协会胰腺肿瘤分会副主任委员
山东省老年协会肝胆胰外科分会副主任委员
山东省营养协会肠内肠外营养专委会副主任委员
临沂市抗癌协会肝胆肿瘤专业委员会主任委员

更高缓解率与切除率，肝癌转化治疗三大潜在优势方案解析

李恩山教授：《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》提出，转化治疗是将不可切除肝癌转为可切除肝癌，然后切除肿瘤。转化治疗人群包括外科学不可切除的CNLC-Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期和外科学可切除的CNLC-Ⅱb期和Ⅲa期肝癌的患者。肝癌转化治疗方案包括系统治疗、局部治疗、系统治疗联合局部治疗。

（1）系统治疗：抗血管生成药物或靶向治疗药物联合免疫治疗已成为不可切除或中晚期肝癌的重要治疗方式，也是潜在可切除肝癌转化治疗的主要方式。在药物选择上，仑伐替尼较索拉非尼具有更高的客观缓解率（ORR），仑伐替尼联合帕博利珠单抗、仑伐替尼联合替雷利珠单抗等靶免治疗组合，在治疗不可切除肝癌时ORR超过20%，具有较好的转化潜力。

（2）局部治疗：包括经导管动脉栓塞化疗（TACE）、肝动脉灌注化疗(HAIC）和放射治疗。合并门静脉癌栓的肝癌可以考虑放疗联合HAIC降期后手术，有可能会获得更高的转化率。

（3）系统联合局部治疗：多项研究表明，系统联合局部治疗可获得更高的ORR和更高的转化切除率。

临沂市肿瘤医院肝胆外科近年来在初始不可切除肝癌患者的转化治疗方面进行一些工作，并收到了很好的疗效。局部治疗采用以 TACE、D-TACE、HAIC治疗为主，部分剩余肝组织较少的患者可联合门静脉栓塞（PVE）及系统治疗，并根据治疗效果进行评估，对于被认为转化成功的患者选择适当时机再进行手术切除。很多患者在手术切除后的病理检查中被证实达到病理学完全缓解（pCR）。近3年来，有10例巨块型肝癌合并门静脉癌栓的患者，也即典型的初始不可手术切除的患者，通过局部治疗联合系统治疗，转化成功并进行了手术，术后病理检查证实为pCR，这一结果令人震撼。而在后续随访中，大部分患者无瘤生存已经超过3年，治疗效果非常满意。

常见肝门部胆管癌手术方案以及创新术式

李恩山教授：肝门部胆管癌（HCCA）是肝胆外科面临的一大治疗挑战。目前认为手术治疗仍是肝门部胆管癌最有效的治疗方法。肝门部胆管癌的手术方案主要依据Bismuth-Corlette分型来决定根治性切除的范围。Ⅰ型患者行胆囊及肝外胆管切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合术。Ⅱ型患者行胆囊及肝外胆管切除合并肝尾状叶切除、胆肠吻合、区域淋巴结清扫。Ⅲ型又细分为Ⅲa型和Ⅲb型，可采取左半肝或右半肝联合尾状叶切除的扩大半肝切除，同时进行淋巴结清扫。对于Ⅳ型，可联合三叶的扩大肝切除，同时对受侵犯的血管进行切断重建+淋巴结清扫。

半肝切除或扩大的半肝切除，又称为大范围肝切除术。由于大范围肝切除创伤大，对患者术后肝功能影响明显，患者常会出现肝功能衰竭及其他较为严重的并发症。鉴于此，有学者提出小范围肝切除的理念，其中较有代表性的有武汉华中科技大学同济医院陈孝平院士团队提出的肝门部胆管癌联合小范围肝脏切除的手术方式。该术式最大的特点是使用“陈氏肝肠吻合法”进行胆道重建。众所周知，小范围肝切除后，肝脏创面上会出现更多、更细的分支胆管开口，进行胆肠吻合的难度将增加，如果按照传统方法进行胆管与空肠吻合非常困难。而董家鸿院士团队则提出了围肝门切除的理念，该术式非常契合肝门部胆管癌生长方式，对于一些Bismuth-Corlette Ⅰ型和Ⅱ型的患者，单纯围肝门切除可以明显提升R0切除率。此外，还有哑铃式手术，该手术将右肝蒂上方的肝Ⅰ段、Ⅳb段和部分Ⅴ段与肝门胆管一并切除。

我们科室对于肝门部胆管癌外科治疗，主要采取陈孝平院士团队的小范围肝切除手术方式。对于合适的病例进行V段和Ⅳb段切除，部分患者联合尾状叶切除，切除后应用“悬挂式肝肠吻合”，也就是“陈氏肝肠吻合法”进行胆道重建。这种方法的特点是胆管后壁与空肠后壁连续缝合，胆管前壁不做缝合，而是将空肠的前壁与肝脏实质进行间断缝合，这样就很好地解决了小范围肝切除后多个分支胆管与空肠吻合的难点，并且术后吻合口狭窄炎症和吻合口漏等并发症的发生率明显下降。这种小范围肝切除术，尤其适合于年老体差，肝功能不良的患者。

近十余年，临沂市肿瘤医院肝胆外科还积极与上级医院开展合作，如与武汉的陈孝平院士团队、中国人民解放军总医院(301医院)的蔡守旺教授团队进行密切合作，在肝门部胆管癌外科治疗方面取得了明显的疗效。

制度有力保障，多学科紧密协作，助力肝癌患者更好生存

李恩山教授：肝癌的治疗一定要遵循多学科诊疗的模式，其可避免各临床科室各自为政，单打独斗。我们医院是当地较早成立肝胆肿瘤多学科诊疗（MDT）的医院之一，MDT专家组专家成员包括肝胆外科、介入科、影像科、病理科、肿瘤内科、放疗科等相关专业。肝胆外科主任担任组长，设立专职秘书，会诊采用线上线下两种形式。线下会议每周举行一次，所有新入院的首次治疗的患者都会被纳入会诊名单。病例资料由秘书进行汇总，各科主管大夫进行汇报，MDT专家组讨论，组长进行总结并写下结论。医院要求对MDT会诊结论进行存档，医务科也会定期督察MDT会诊意见的执行情况，对不执行MDT意见的，医院有严厉的处罚措施。医院会将首诊患者的MDT完成率、MDT的执行力作为科室考核的一项重要指标并每月进行通报并与科室绩效挂钩，这样就从制度上有力保证了MDT工作的完成。

责任编辑：肿瘤资讯-Cynthia
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ