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邢宝才教授：打破瓶颈之困，系统治疗助力肝癌患者更好生存

2023年07月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

手术切除率低与术后复发率高，是当前肝癌外科治疗所面临的巨大挑战。而随着靶向及免疫治疗的长足进步，为肝癌外科治疗带来了破局之钥，亦推动了肝癌整体治疗策略的变革。【肿瘤资讯】特邀请北京大学肿瘤医院邢宝才教授就肝癌系统治疗为外科治疗带来的改变以及肝癌综合治疗策略抉择进行分享。

邢宝才

主任医师，博士生导师

北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科主任
中华外科学会肝脏外科学组全国委员
中国医师协会结直肠肿瘤分会肝转移委员会主任委员
中国抗癌协会大肠癌专委会肝转移学组副组长
中国医师协会外科分会MDT专委会副主任委员
中国医促会肝脏外科分会副主任委员
中国研究型医院协会肿瘤外科委员会副主任委员
北京抗癌协会肝胆胰专业委员会主任委员

打破传统局部治疗瓶颈之困，系统治疗带来肝癌治疗颠覆性变革

邢宝才教授：当前肝癌的外科治疗存在两大挑战，一是肝癌手术切除率低，二是手术切除后复发率高。寻求有效的围术期治疗方案至关重要。越来越多的研究结果表明，系统治疗有望打破传统局部治疗的局限性，在肝癌围术期治疗中发挥重要作用。

在晚期肝癌系统治疗领域，目前已有多项Ⅲ期临床研究展现出优秀的有效率。如IMbrave150研究中T+A方案的使用，可使客观缓解率（ORR）达到30%左右。对于初始不可切除肝癌患者而言有望转化为可手术切除。当前的回顾性研究显示，肝癌转化手术率可达到20%左右。对于Ⅱb或Ⅲa期外科可切除肝癌患者，由于术前系统治疗或局部治疗的使用，可明显降低术后复发比例。在2023年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，中山大学附属肿瘤医院就报道了术前应用FOLFOX-HAIC方案可降低超米兰标准、可切除的 BCLC A/B 期肝癌患者的术后复发率。

整体而言，系统治疗的进步改变了肝癌的整体治疗策略，让更多的患者获得了手术治疗的机会，并且术后复发率更低、生存效果更好。

侧重不同，尚存争议，新辅助与转化治疗异同解析

邢宝才教授：肝癌术前治疗主要包括可切除肝癌的新辅助治疗和不可切除肝癌的转化治疗。肝癌转化治疗是指通过局部治疗、系统治疗或联合治疗等手段将不可切除肝癌转化为可切除肝癌。新辅助治疗是指对于符合手术适应证、具有高危复发风险的肝癌患者，在术前通过综合治疗等手段缩小肿瘤、消灭潜在微转移灶或增加手术切缘，从而降低术后复发率。两者在治疗目的和治疗方式的选择上，具有以下差异：

首先就治疗目的而言，肝癌转化治疗针对的人群为初始不可手术切除的患者，其治疗目的是为了将不可切除肝癌转化为可切除肝癌；而新辅助治疗的目的则是降低可手术切除肝癌患者的术后复发率，改善预后。但业界目前对于如何界定转化治疗与新辅助治疗尚存在一定的争议。有的指南认为外科可切除的患者，无论是否具有多少肿瘤学不可切除因素，都认为是新辅助治疗；而有的指南则认为不论外科可切除还是不可切除，但只要肿瘤学不可切除就应该纳入转化治疗。但实际上，无论是转化治疗还是新辅助治疗，均属于术前治疗，在不同外科医生眼中，对于转化治疗与新辅助治疗的划分肯定有所区别。因为有些患者在有些外科医生中被认为是可切除的，而在别的外科医生眼中则可能被认为是不可切除，而被认为可切除的患者，其术前治疗可能就是新辅助治疗，被认为不可切除的患者术前进行的就是转化治疗。

由于肝癌转化治疗的目的是达到从不可切除变为可切除，因此医生在选择治疗方案的时候，会在保证安全性的前提下，更多的考虑治疗方案的ORR ，因为只有ORR越高的治疗方案，患者转化为可切除的可能性就越大。而对于新辅助治疗而言，患者本身可手术切除，如果治疗方案安全性不够、疾病进展比例高，则可能并不太适合用于新辅助治疗。换言之，医生对于新辅助治疗方案的选择会更侧重治疗方案的疾病进展情况以及治疗的毒副反应是否会影响到后续的手术安排。

缩瘤强大，潜能无限，替雷利珠单抗围术期治疗值得期待

邢宝才教授：虽然在肝癌的围术期治疗阶段，替雷利珠单抗尚缺乏大型、前瞻性、随机对照研究证实其有效性和安全性，然而在晚期肝癌的一线治疗中，替雷利珠单抗单药以及联合治疗方案已经显示出了强大的缩瘤和疾病控制潜能。这些潜能主要在两大研究中呈现，其一是在RATIONALE301研究中，替雷利珠单抗单药可以给晚期肝癌患者带来高达14.3%的ORR，约为索拉非尼组（5.4%）的3倍（P=0.0003），完全缓解率（CR）也是索拉非尼组的10倍（2.9% vs 0.3%）。此外，替雷利珠单抗的中位缓解持续时间（DoR）亦大幅超越索拉非尼，意味着肝癌患者术后使用替雷利珠单抗进行辅助治疗或可带来较长的疾病控制时间，降低复发几率。

其二是在BGB-A317-211研究中，晚期肝癌患者在一线经过替雷利珠单抗联合仑伐替尼治疗之后，独立影像评估委员会（IRC）和研究者根据RECIST V1.1标准评价的ORR分别高达38.7%和41.9%。在经过12.5个月的中位随访时间之后，IRC评价的中位疾病控制率达到了90.3%，提示替雷利珠单抗联合仑伐替尼能够控制近九成晚期肝癌患者的疾病进展，也意味着如果将替雷利珠单抗联合仑伐替尼应用于肝癌的辅助治疗，或可极大降低肝癌术后复发，为患者带来更好的生存获益。

因此，替雷利珠单抗单药或替雷利珠单抗联合治疗方案，在肝癌围术期的新辅助治疗、转化治疗和术后辅助治疗阶段都值得进行深度探索。

多学科诊疗助力整体布局与全程管理，更好获益不可或缺

邢宝才教授：依据过去的治疗经验，我们发现外科治疗可以使肝癌患者的生存时间获得明显延展，而近年随着靶向治疗、免疫治疗以及经导管动脉栓塞化疗（TACE）、肝动脉灌注化疗(HAIC）等治疗方法的应用，为肝癌患者带来了很好的治疗效果。目前，初始诊断为肝癌的患者常会面临非常多的治疗选择，而我国肝癌诊疗指南中对于同一分期的患者亦有多种治疗推荐。但哪一种治疗方案能够为患者带来最大的生存获益，这便需要多学科团队进行讨论。此外，对于肝癌患者并非选择了初始治疗方案就要一直继续下去，临床医生会随着治疗效果的不同进行后续治疗方案的调整，即除外整体治疗策略，还要有全程管理的思考，而这亦需要多学科团队的支持。

责任编辑：肿瘤资讯-Cynthia
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ

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